Introdução

A melanose neurocutânea (MNC) foi caracterizada e descrita inicialmente por Rokitanski(1) em 1861, mas somente em 1948 este termo foi empregado por Van Bogaert(2). Trata-se de uma entidade caracterizada pelos seguintes critérios propostos por Fox(3): (1) presença de grandes ou múltiplos nevos congênitos (pelo menos um deles deve ter tamanho superior a 20cm em diâmetro) em combinação com tumores malignos ou benignos do sistema nervoso central (SNC); (2) ausência de melanoma maligno em pele; (3) ausência de melanoma maligno em outros orgãos que não sejam o SNC. A herança genética é esporádica e não-comprovada, não havendo prevalência quanto a raça ou sexo(4). Foram relatados aproximadamente 100 casos até o presente momento, sendo portanto uma entidade bastante rara. Os autores apresentam um dos primeiros casos indexados na literatura latino-americana no Lilacs e Medline com estudo por necrópsia de MNC.

Relato do Caso

Paciente masculino, 1 ano, foi encaminhado ao Serviço de Emergência do HC-UFPR, apresentando-se em coma profundo. A acompanhante relata que há um mês o paciente teve episódios de vômitos em jato e irritabilidade, e uma semana antes da hospitalização apresentou vários episódios de crise convulsiva durante dois dias, evoluindo para coma.

Ao exame foi constatada macrocefalia, sinais de hipertensão intracraniana, hipotonia generalizada, hiperreflexia e atrofia de membro inferior esquerdo, nevos cutâneos confluentes na região abdominal anterior, estendendo-se aos membros inferiores, de coloração marrom escuro, aspecto heterogêneo, piloso e bordos irregulares. Exame eletroencefalográfico demonstrou padrão isoelétrico. Tomografia axial computadorizada (TAC) evidenciou acentuado edema cerebral difuso, com alteração congênita da forma dos cornos anteriores dos ventrículos laterais; um segundo exame revelou hipodensidade da substância cinzenta dos hemisférios cerebrais e cerebelo, aumento da densidade do tronco encefálico e das meninges bem como deformidades e dilatação parcial dos ventrículos laterais. O paciente evoluiu com hemorragias digestivas e crises convulsivas resistentes à terapêutica convencional e, posteriormente, óbito.

O estudo de necrópsia demonstrou nevos melânicos cutâneos disseminados (Figura 1), melanose maligna leptomeníngea difusa em tronco cerebral, cerebelo, medula espinhal e lobo temporal, com infiltração parenquimatosa cerebral focal e acometimento dos espaços de Virchow-Robin (Figura 2). Outros achados anátomo-patológicos incluíam hidrocefalia e encefalopatia isquêmica difusa. Não foram constatadas anormalidaddes em outras vísceras.

Figura 1a -
Grande nevo melanocítico (N) acometendo abdome e extendendo-se a membro inferior esquerdo.

Figura 1b -
Detalhe evidenciando o aspecto heterogêneo e pilocítico dos nevos

Figura 2a -
Fotomicrografia ilustrando células melanocíticas, de aspecto maligno, causando espessamento das leptomeninges (L). (HE, x100)

Figura 2b -
Detalhe das células melanocíticas, infiltrando espaços perivasculares (*). Tecido encefálico preservado (E). (HE, x400)

Discussão

A melanose neurocutânea é uma síndrome congênita rara com critérios diagnósticos definidos por Fox(3). A patogênese provável da MNC possivelmente decorre de um erro congênito na formação da crista neural durante o desenvolvimento embriológico, onde as células precursoras dos melanócitos cutâneos e leptomeníngeos, conhecidos por melanoblastos, são formadas. Quando a diferenciação ou migração destas células está prejudicada, pode haver desenvolvimento de melanose leptomeníngea ou de nevos pigmentados grandes ou múltiplos, podendo ainda haver desenvolvimento dessas duas formas concomitantemente. Esses nevos pigmentados tendem a seguir a distribuição dos dermátomos e a aumentarem de tamanho com o crescimento do paciente. Outras anormalidades congênitas, como mal-formação de Dandy-Walker(6), síndrome de Sturge-Weber e hipoplasia vermiana inferior(5) têm sido relatadas em associação com MNC.

O quadro clínico pode ser assintomático, mas usualmente sintomas e sinais associados a hipertensão intracraneana como hidrocefalia (66%), irritabilidade, letargia, vômitos recorrentes e convulsões surgem antes dos 2 anos de vida(3,4). Complicações como hemorragia subdural, siringomielia, aracnoidite espinhal e hemorragia intracraniana, distúrbios psiquiátricos, lesões intracranianas e compressões da medula espinhal também foram relatados(6,9,10). Alguns pacientes, como no presente caso, apresentam hidrocefalia intratável, evoluindo precocemente para o óbito.

Apesar da confirmação do diagnóstico poder ser feita apenas por necrópsia, o diagnóstico presuntivo pode ser estabelecido por estudos de ressonância nuclear magnética, TAC ou através de identificação de células melanoblásticas imaturas no líquido cefalorraquidiano(4,15,16).

Achados neuropatológicos demonstram leptomeninges difusamente espessadas e pigmentadas, na base do cérebro e tronco encefálico, acometendo particularmente a superfície ventral da ponte e bulbo, cerebelo, medula espinhal cervical e lombossacra. O achado de melanose em lobo temporal, como no presente caso, é incomum. As células contendo melanina podem ainda ser encontradas no córtex ou substância cinzenta profunda do cérebro e cerebelo, como o núcleo denteado. A dura-máter é tipicamente poupada, devido ao fato de sua origem embriológica ser diferente das estruturas afetadas(3). Infiltração dos espaços de Virchow-Robin, como demonstrado neste relato, é característica. O exame citológico das células encontradas no líquor revela células pigmentadas com núcleos hipercromáticos e projeções citoplasmáticas. As células melanocíticas encontradas nos nevos são similares àquelas encontradas nas leptomeninges.

O tratamento de pacientes com MNC que apresentem sinais neurológicos é limitado, sendo que nenhum esquema terapêutico demonstrou aumento da sobrevida ou alívio dos sintomas. O tratamento cirúrgico por derivações ou excisões tumorais é apenas paliativo. O papel da radioterapia e quimioterapia permanece indefinido. Do ponto de vista profilático, a malignidade encontrada em nevos cutâneos pode ser reduzida consideravelmente ou eliminada por cirurgia precoce(8).

O prognóstico a longo prazo é ainda desconhecido, entretanto a maioria dos pacientes acometidos tem suas funções deterioradas rapidamente, mesmo em vigência de quimioterapia vigorosa(9). O desenvolvimento de melanoma maligno e nevos com características malignas têm seu pico durante a infância, ambos cursando com prognóstico reservado.