Estudo descritivo de queimaduras em crianças e adolescentes
Divino M. Costa, Marcelo M. Abrantes, Joel A. Lamounier, Antônio Tarcísio O. Lemos
J Pediatr (Rio J) 1999;75(3):181-6

Introdução

As queimaduras são as lesões mais devastadoras que o corpo humano pode sofrer. Nesse tipo de trauma há liberação de mediadores celulares e humorais que determinam alteração da permeabilidade capilar, metabólica e imunológica levando a distúrbio hidreletrolítico, desnutrição e infecção.

As queimaduras constituem, nas diferentes idades, a terceira causa de morte por trauma e a segunda em menores de quatro anos. Podem ser causadas por lesões térmicas, químicas, elétricas e radiações(1,2). As lesões térmicas produzidas por escaldadura são as mais comuns, especialmente em menores de 5 anos. A queimadura elétrica é menos freqüente, porém causa lesões de extrema ravidade, mutilações e óbito. Baixa idade, lesão inalatória, extensão e profundidade da lesão, demora e falhas no primeiro atendimento médico são fatores agravantes e associados a aumento da mortalidade(1,3).

Em crianças, a maioria das queimaduras ocorre no lar, principalmente na cozinha, onde predomina o acidente por líquidos quentes. Nos acidentes por chama, o fácil acesso a fósforo, isqueiro e elementos combustíveis, principalmente o álcool, representa enorme risco para as crianças.

Objetivos principais do estudo:

1. Determinar a freqüência das queimaduras na criança e no adolescente, segundo as características do paciente, da lesão e da evolução clínica;

2. Investigar os principais fatores associados às queimaduras em crianças e adolescentes;

3. Correlacionar variáveis, tais como faixa etária, sexo, extensão, gravidade das lesões, agentes, permanência hospitalar, e as principais complicações evolutivas dos pacientes.

Métodos

Estudo do tipo descritivo, realizado no período de janeiro a dezembro de 1992, no Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). A amostra foi constituída de 537 pacientes, na faixa etária de 0 a 19 anos, vítimas de queimaduras, atendidos no ambulatório ou em regime de internação hospitalar. O dados do estudo foram obtidos através de entrevista com os pacientes e familiares, avaliação clínica inicial e acompanhamento evolutivo diário dos pacientes internados.

Nas análises estatísticas foi empregado o programa Epi-info, utilizando-se parâmetros tais como média, desvio padrão, variância, percentuais, o teste Qui-quadrado e o teste F de variância.

Foram incluídas na amostra todas as vítimas de queimaduras, menores de 20 anos, que procuraram assistência no hospital João XXIII no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1992. Excetuaram-se 59 pacientes que recusaram participar do trabalho ou foram transferidos do hospital.

Foram hospitalizados 80 pacientes, que tinham pelo menos um dos seguintes critérios: queimaduras de II grau de extensão igual ou superior a 10% de superfície corporal (SC); queimadura de III grau maior que 3% de SC; acometimento da face, genitais ou extremidades; queimadura elétrica.

Resultados

No período do estudo foram atendidos, no Hospital João XXIII, 56.206 vítimas de traumas diversos. Dentre estes, 1.306 pacientes sofreram queimaduras, sendo 596 crianças e adolescentes.

A amostra final ficou constituída de 537 pacientes, dos quais 457 (85,0%) receberam tratamento ambulatorial e 80 (15,0%) foram admitidos no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). Desse total, 314 pacientes (59,0%) são masculinos e 223 (41,0%) femininos, sendo 285 (53,0%) brancos, 182 (34,0%) negros e 70 (13,0%) pardos.

Os pré-escolares (2 a 6 anos) constituíram o maior grupo, com 193 pacientes (36,0%); seguindo-se os adolescentes (10 a 19 anos) 140 (26,0%); depois os lactentes (<2 anos) 129 (24,0%); e, finalmente, os escolares (7 a 9 anos) 75 (14,0%).

Quanto à origem, 378 (70,0%) pacientes eram procedentes de Belo Horizonte, 126 (24,0%) eram da região metropolitana, 28 (5,0%) do interior de Minas Gerais e 5 (1,0%) de outros Estados.

Os acidentes ocorreram dentro de casa em 74,0% dos pacientes, sendo 59,0% na cozinha.

Houve diferença na distribuição dos pacientes entre os dois grupos internados e não internados, quanto ao ambiente onde ocorreu o acidente (dentro ou fora de casa). Encontrou-se maior freqüência relativa de acidentes fora de casa (p<0,05).

Quanto aos agentes, a maioria das queimaduras, 322 casos (60,0%), foi produzida por escaldadura. Em 156 casos (29,0%) foi por chama, em que combustão do álcool, gasolina, óleo diesel e outros derivados do petróleo assumiram grande importância. Outros agentes constituíram 11,0% dos casos e englobaram eletricidade, contato com sólidos aquecidos e produtos químicos.

Entre os 80 pacientes internados, verificou-se a seguinte distribuição dos agentes: chama - 39 casos (49,0%); escaldadura - 34 (42,0%); e outros - 7 casos (9,0%). Destaca-se a maior freqüência relativa do agente chama em comparação com o verificado na casuística global.

Verificou-se diferença significativa entre o grupo de atendimento ambulatorial e o grupo internado quanto à distribuição dos agentes de queimaduras. A chama predominou no grupo de tratamento hospitalar enquanto a escaldadura e outros (eletricidade, sólidos aquecidos e produtos químicos) ocorreram mais no grupo de tratamento ambulatorial (p<0,01).

Entre os 537 pacientes, as médias de percentual de superfície corporal queimada (% SCQ) resultaram em 6,0±6,0% para escaldaduras, em 10,0±13,0% para chamas e em 5,0±7,0% para outros agentes, verificando-se diferenças estatisticamente significativas entre elas (p <0,01).

Entre os pacientes internados, a chama determinou a maior média de área queimada (25,0%±18,0%), enquanto a escaldadura atingiu a média de 15,0%±8,0% e outros agentes, 20,0%±14%.

As médias de percentual de superfície corporal queimada foram de 18±11,0% nas crianças e de 29,0%±22,0% nos adolescentes, observando-se diferença estatística significativa entre essas médias (p <0,01).

A distribuição da freqüência relativa (%) dos agentes nas diferentes idades mostrou predomínio da escaldadura nos pacientes mais novos (lactentes e pré-escolares), enquanto a chama apresentou crescimento de freqüência no mesmo sentido do aumento de faixa etária. No global dos casos, houve maior freqüência da escaldadura. Houve diferença significativa na distribuição dos agentes, segundo a faixa etária, com predomínio do agente escaldadura nos lactentes e pré-escolares e de chama nos escolares (p <0,01).

Os adolescentes apresentaram queimaduras mais extensas que as crianças (p<0,01).

A média do percentual de superfície corporal queimada foi de 4,7%±4,1% entre os 457 pacientes tratados em ambulatório e 20,2±14,6 entre os internados.

Entre os adolescentes 34% se acidentaram enquanto trabalhavam.

A criança permanecia sem companhia de um responsável, no domicílio, em 32,0% dos casos.

Em 12 pacientes (2,0%), as queimaduras foram intencionais. Observou-se associação entre a ocorrência de traumas intencionais e história positiva de conflitos na família (p < 0,01).

Achados clínicos

Na maioria dos casos (54,0%), a família fez tratamento local com pomadas ou produtos caseiros e, só em 6,0% dos pacientes, recorreu a banho local com água.

A desidratação foi a alteração clínica observada mais freqüentemente ao primeiro atendimento, sendo constatada em 28 pacientes (5,0%); em segundo lugar, ficaram as alterações do sensório (agitação, depressão) presente em 17 pacientes (3,0%); e, em terceiro lugar, constatou-se a diminuição da perfusão capilar em 16 casos (3,0%).

O acometimento respiratório correspondeu a taquipnéia em 5 casos; a sinais de broncoespasmo em 2; e a rouquidão em mais 2 casos. Os traumas associados constituíram-se de 3 fraturas e 2 escoriações.

Evolução clínica e complicações nos 80 pacientes internados

Houve cultura positiva na área queimada em 19 casos (24,0%), em que se isolaram Staphylococcus aureus associados com gram-negativos em 7 (8,7%), apenas Staphylococcus em 10 (12,5%) e só gram-negativos em 2 (2,5%). A septicemia, que constitui a complicação mais importante do paciente queimado, ocorreu em 7 pacientes (8,7%) e a hemocultura foi positiva para Staphylococcus em 3 casos e para germe gram-negativo em 1 caso, constituindo, respectivamente, 23,0% e 8,0% das 13 hemoculturas realizadas. Ocorreu infecção urinária em 5 pacientes (6,0%), flebite em 2 (2,5%), pneumonia em identificou-se 1 (1,2%) e 1 caso de otite média aguda (1,2%). Houve maior freqüência absoluta da colonização comprovada laboratorialmente no acidente por chama, enquanto a queimadura elétrica apresentou a maior freqüência relativa desse achado, (p< 0,05). A septicemia foi mais freqüente em pacientes com maior extensão de superfície corporal queimada (p<0,01), predominando nos adolescentes (p<0,05), e contribuiu para aumentar a permanência hospitalar (p<0,01). Não houve associação significativa desta complicação com os agentes das queimaduras, (p>0,05). Ocorreram 3 óbitos (4,0%), todos em adolescentes, sendo 2 provenientes de septicemia e 1 sem diagnóstico ou evidências clínico-laboratoriais de infecção. A permanência hospitalar média constatada no estudo foi de 30±33 dias.

Discussão

A amostra do presente estudo não reflete adequadamente as características da população geral, visto que o hospital João XXIII é público, atende a uma população com características bem específicas do ponto de vista social, econômico e cultural. Muitas das conclusões do trabalho serão de validade interna, não podendo ser atribuídas à população em geral.

O percentual de 15,0% de admissões hospitalares entre os queimados, verificado no estudo, foi semelhante ao registrado por Mariani(4) também em nosso país. Porém, em países desenvolvidos, os índices são de 6 a 8,0%(5). O predomínio das queimaduras no sexo masculino, à razão de 1,4 / 1, verificado no estudo, está de acordo com outros trabalhos, assim como o predomínio de queimaduras em crianças mais novas(6, 7).

Os lactentes apresentam, em geral, lesões menos extensas limitando a internação, mas os riscos de complicações ligados à faixa etária favorecem a indicação de admissão hospitalar. O inverso ocorre com os adolescentes. As variadas procedências dos pacientes atendidos, demonstram a carência de serviços de atendimento de queimados no nosso meio. Para o atendimento do paciente queimado, a Organização Mundial da Saúde preconiza 1 leito hospitalar para cada 30 mil habitantes(8). A maior ocorrência (74,0%) das queimaduras dentro de casa está de acordo com outros trabalhos(2,4,9).

O predomínio de líquidos quentes, primeiro lugar dentre os agentes de queimadura, seguido da etiologia chama, é encontrado também em outras publicações(6,10). A eletricidade, pouco freqüente, determina lesões graves.


Há predomínio dos acidentes por chama entre os pacientes internados, pois esse agente provoca, em geral, queimaduras mais extensas e graves. A média de superfície corporal queimada entre os internados (20,2%) foi maior, pois a extensão da queimadura constitui o principal critério de internação(6,7,10-13).

A maior superfície queimada nos adolescentes (p<0,01) deve-se ao agente etiológico chama.

Em mais da metade dos casos (52,0%), a moradia era alugada ou cedida: em 13,0% situada em favela; dotada de apenas 1 a 4 cômodos em 65,0% dos casos; possuindo vaso sanitário em 62,0%. Em barracos constituídos por 1 a 2 cômodos, a cozinha torna-se lugar de permanência habitual da criança. As péssimas condições dos utensílios domésticos, em que o fogareiro substitui o fogão, favorece o acidente. A criança, curiosa e impelida a exercer o seu natural direito de explorar o ambiente, é a vítima principal nesta dramática situação de marginalidade social.

Os dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) citados por Moulin(14) revelam que, na região Sudeste, 73,0% dos domicílios possuem saneamento adequado. Esse índice cai para 64,0% e 45,9% quando a renda per capita fica entre meio e um salário mínimo e até meio salário mínimo, respectivamente. A renda familiar per capita constatada nas famílias dos pacientes queimados foi menor que um salário mínimo em 88,0% dos casos, mais uma evidência do seu baixo nível socioeconômico.

Estudo realizado nos Estados Unidos entre renda familiar média e índices de queimaduras revelou que para cada 1000 dólares de redução na renda aumentou 49 acidentes por queimaduras por 10.000 pessoas-ano(6). Werneck concluiu que precárias condições de moradia associa-se a um risco 2 vezes maior para queimaduras severas(15).

O índice de 2,0% de queimaduras intencionais está de acordo com Finkelstein et al.(6), freqüência que pode ser subestimada devido às dificuldades existentes para se conseguirem evidências inegáveis de agressão. No trabalho de Showers & Garrison(16), a queimadura intencional constitui 12,0% de todos os casos de abuso físico e 10,0% das admissões na unidade de queimados. Segundo Hobbs(17), a queimadura deliberada é encontrada em 10,0% das crianças submetidas ao abuso físico, em 5,0% dos que se sofrem abuso sexual e em 1 a 16,0% de todas a crianças que recorrem ao hospital com queimaduras.

A diferença entre as famílias que vivem em situação de conflito e as demais, relativo à ocorrência de queimadura intencional, ressalta a importância da harmonia do ambiente familiar para a criança e o adolescente.

A importância da desidratação, constatada no presente estudo está de acordo com a literatura(6,18). Distúrbio circulatório, má perfusão capilar e oligúria se deveram à hipovolemia, uma vez que ocorreram em pacientes desidratados, sem sinais de insuficiência cardíaca e renal e que responderam às medidas de correção hidrossalina.

Distúrbios do sistema nervoso central (agitação e sonolência) são de difícil interpretação, resultando da ação de uma variedade de fatores, tais como estresse, dor e alterações hidrossalinas. Dos 9 casos de distúrbios do aparelho respiratório, 5 apresentaram taquipnéia (em fase aguda) e 4 casos de broncoespasmo e rouquidão. As lesões respiratórias podem ser devido à lesão térmica direta pelas partículas incandescentes ou resultar de lesão química por inalação de gases tóxicos(19). Pode ocorrer carboxi-hemoglobinemia ou intoxicação cianídrica(20).

A colonização da lesão constituiu um tipo de achado freqüente no estudo. Queimaduras profundas são mais propensas à infecção porque a crosta necrótica, rica em proteína e avascular, torna-se meio de cultura propício para a proliferação bacteriana(21).

Um fator cultural de importância para a ocorrência de infecções é o uso tópico, de pomada e produtos caseiros, o que ocorreu em 54,0% dos pacientes. O resfriamento imediato com água raramente foi feito.

O alto percentual (9,0%) de septicemia é observado também em países desenvolvidos, pois há queda das defesas imunitárias celular e humoral, além do rompimento da barreira protetora constituída pela pele(9,21-23).

Hemoculturas são recomendadas em todo os casos de suspeita de infecção sistêmica e são importantes para orientar a terapêutica antibiótica. Na maioria das vezes, não se deve esperar o resultado desse exame para a conduta antibiótica, quando então o perfil dos patógenos estudados no serviço são úteis na orientação dessa conduta. O predomínio do patógeno Staphylococcus aureus verificado no estudo reflete o perfil de um período, que sofre mudanças nas diferentes épocas e serviços (2,22).

O percentual de 6,0% de infecção urinária é considerado baixo, pois em pacientes não queimados ele pode variar entre 1,7% a 7,5%(21).

A freqüência de pneumonia e de flebites foi baixa em comparação com as verificadas em outros trabalhos em que constataram 6,3% e 6,0% respectivamente(2,21). Quanto à pneumonia é possível que a freqüência tenha sido subestimada por falta de diagnóstico, pois em alguns pacientes com septicemia não se fizeram radiografias de tórax.

O índice de 4,0% de óbitos constatado nesse período representou um progresso, pois em estudo preliminar, realizado com pacientes queimados admitidos de 1987 a 1990, constatou-se a taxa de 13,0%(24).

Tompkins et al. e Zeitlen et al. relatam que a mortalidade por queimaduras tem declinado marcadamente no Centro de Tratamento de Queimados de Boston, caindo da média de 9,0% de 1968-1970 para 1,0% no período de 1981-1986(25,26).

A septicemia representa o principal fator prognóstico para o queimado. Segundo Shirani, McManus & Pruitt(21), a infecção é a primeira causa de morbidade e mortalidade. No presente estudo também houve predomínio de óbitos em pacientes com septicemia (p < 0,01).

A média de permanência hospitalar constatada, de 30 dias é alta e reflete, juntamente com as complicações, a gravidade do acidente por queimaduras. Além disso, o tratamento é acompanhado de grande sofrimento físico e emocional para o paciente, além do ônus econômico imposto aos responsáveis ou à instituição de saúde.

Conclusão

Na infância e adolescência, as queimaduras constituem trauma potencialmente grave devido à sua elevada morbimortalidade. São acidentes importantes em Pediatria, pois aproximadamente a metade deles ocorre em crianças e adolescentes.

A maioria das queimaduras constitui acidente doméstico, do qual a criança é a principal vítima, especialmente as menores de 7 anos; os líquidos quentes constituem os agentes mais comuns e a cozinha é a sede mais freqüente da ocorrência do trauma. O acidente produzido por chama ocupa o segundo lugar em freqüência na criança e o primeiro em adolescentes, determina lesões mais extensas e profundas e constitui a maioria dos casos graves de queimaduras.

A desidratação é complicação importante na fase aguda inicial do acidente por queimadura pela sua freqüência e principalmente pela potencialidade de evolução para o choque hipovolêmico. A seguir, as infecções constituem as complicações mais importantes, especialmente a septicemia, a principal causa de morte desses pacientes.

Os dados deste estudo reforçam a importância do baixo nível sócio-econômico na gênese das queimaduras, especialmente no que se refere às más condições da moradia. Porém, é importante salientar o papel dos aspectos culturais na determinação desses acidentes, como o uso domiciliar freqüente do álcool no nosso meio, bem como o de outros elementos inflamáveis, na presença de crianças. O isqueiro e o fósforo estão igualmente acessíveis.

A taxa de óbitos e a permanência hospitalar elevadas, aliadas às seqüelas físicas e emocionais impostas ao sobreviventes das queimaduras graves, justificam ênfase especial nas medidas preventivas.