Introdução

Tumores primários do sistema nervoso central (SNC) são, depois das neoplasias hematológicas, os tumores mais comuns da faixa etária pediátrica. Dentre estes, os gliomas são as neoplasias mais freqüentes, perfazendo mais da metade desses tumores (1-3). Os astrocitomas pilocíticos são astrocitomas de baixo grau (grau I da Organização Mundial da Saúde - OMS), de etiogênese incerta, parecendo derivar de astrócitos bipolares de região subependimária e cerebelar (4). Os autores apresentam os achados clínicos e histopatológicos de 6 casos de astrocitomas pilocíticos. Raros relatos desta entidade estão presentes na literatura latino-americana (5,6).

Relato dos Casos

Este trabalho deriva de uma linha de pesquisa denominada “Banco de Patologia Tumoral do Sistema Nervoso Central da População da Cidade de Curitiba”, que tem como objetivo centralizar todos os dados referentes aos tumores de SNC que acometem a população dessa cidade e sua região metropolitana. A pesquisa tem o intuito de analisar epidemiologicamente os principais tumores do SNC.

Para tanto, foram pesquisados os livros de registros ou arquivos de biópsias do período de 1990 a 1994 dos Serviços de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas, Hospital Nossa Senhora das Graças, Hospital Erasto Gaertner, Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Hospital das Nações, Hospital Evangélico, Hospital Santa Cruz e Santa Casa de Misericórdia, principais hospitais da cidade de Curitiba e responsáveis por mais de 95% da rotina neurocirúrgica do município.

Do total de biópsias de diversos órgãos e tecidos realizadas nesse período, foram anotadas as de sistema nervoso central, pesquisando-se sexo, idade, localização tumoral e diagnóstico histológico. Desse total, foram separados os astrocitomas pilocíticos, avaliando-se estatisticamente as variáveis sexo, idade e localização tumoral. Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos dos prontuários médicos. Todas as biópsias foram preparadas conforme técnicas histológicas convencionais, e alguns casos selecionados foram estudados por microscopia eletrônica e imunohistoquímica (7,8).

No período de 1990 a 1994 foram realizadas 2371 biópsias de sistema nervoso central (SNC). Na faixa pediátrica ocorreram 481 tumores, sendo que 353 eram neoplasias primárias de SNC (73,38%) e, dentre estas, 177 eram tumores gliais (50,14%) nos quais encontramos seis casos de astrocitoma pilocítico. Cinco desses tumores acometeram pacientes do sexo feminino e um ocorreu em paciente do sexo masculino. As idades variaram de 1 a 8 anos, com média de 4,5 anos de idade. Quanto à localização, 3 acometeram quiasma óptico, 2 ocorreram em hemisfério cerebral (Figura 1), na linha média, e o outro encontrava-se no III ventrículo. Os sinais e sintomas observados incluíram cefaléia, vômito, papiledema, irritabilidade, astenia, dificuldade para deambular, diminuição da acuidade visual, amaurose, nistagmo, tremores; hidrocefalia; sonolência e até coma. Os pacientes foram submetidos a cirurgia para ressecção total ou subtotal do tumor, quimioterapia e derivação ventrículo-peritoneal.

Três pacientes foram a óbito, com sobrevida média de 45 dias após a cirurgia, e três estão vivos (Tabela 1). Do ponto de vista histológico, todos os casos correspondem a astrocitomas pilocíticos do tipo juvenil (Figuras 2 e 3), em que a detecção de fibrilas gliais é possível por microscopia eletrônica (Figura 4).

Discussão

A etiologia dos astrocitomas pilocíticos é incerta parecendo derivarem de astrócitos alongados e bipolares encontrados na região subependimária, na glia de Bergmann do cerebelo e na glia radial em nível fetal. Os astrocitomas pilocíticos são considerados como grau I na escala de malignidade proposta pela OMS, isto é, tumores de crescimento lento e bem diferenciados (4).

Os astrocitomas pilocíticos acometem freqüentemente pacientes jovens e usualmente ocorrem no hipotálamo, cerebelo, tronco cerebral, III ventrículo e trato óptico. A maioria encontra-se localizada na linha média, como pode ser detectado na presente série, onde, entretanto, um dos casos foi de localização atípica (9,10).

Há duas variantes de astrocitoma pilocítico. A primeira é denominada tipo adulto e caracteriza-se por bandas de células fibrilares intensamente compactas de arranjo bipolar. Essa variante não tem relação com vasos sangüíneos e demonstra pouca ou nenhuma tendência para degeneração

Tabela 1 -
Casos relatados

Figura 1 -
Tomografia computadorizada do caso 1 demonstrando extensa lesão de linha média, heterogênea, acometendo terceiro ventrículo com expansão supratentorial determinando hidrocefalia

microcística. Em alguns locais, astrócitos estrelados e gemistiocíticos podem ser identificados. O astrocitoma pilocítico do tipo adulto tende a ocorrer em pacientes de maior idade, e há possibilidade de apresentar alterações anaplásicas. A segunda variante, a qual é mais comum, é chamada de juvenil por acometer pacientes jovens e também porque as células tumorais podem representar um tipo morfologicamente simples de glia formadora de fibras, daí o termo espongioblastoma polar, o qual era originalmente usado para a sua designação. Nesta variante, as células tumorais são mais alongadas, finas e relacionadas com os vasos sangüíneos, acompanhando-os longitudinalmente. Apesar de fibrilas serem facilmente demonstráveis no citoplasma celular, há pequena ou nenhuma tendência de formação de matriz fibrilar intercelular, pelo contrário, áreas distantes dos vasos sangüíneos têm aparência rarefeita, são pobremente celulares, e são justamente essas áreas que têm potencial para sofrer degeneração microcística. Onde essas áreas são bem preservadas, as células não são pilocíticas, e sim estreladas. Todos os casos da presente casuística pertencem à esse subtipo histológico (11,12). Presença de fibras de Rosenthal é freqüente nessa neoplasia. Na maioria dos casos não há proeminência de vascularização, nem pleomorfismo, mas sua presença não exclui o diagnóstico (3,14-17). Positividade para proteína glial ácida fibrilar é detectada através da imunohistoqüímica (7,18).

A história natural dessa neoplasia pode ser muito lenta, mas geralmente há um período de 3 meses entre o aparecimento das primeiras manifestações clínicas e o início do tratamento. Os achados clínicos dependem da localização do tumor, sendo comuns os sintomas de hipertensão intracraniana e, quando localizado em fossa posterior, os sintomas de hidrocefalia oclusiva (13). Em nosso estudo, 4 pacientes apresentaram sintomas condizentes com síndrome de hipertensão intracraniana, e 2 tiveram manifestações iniciais constituídas por distúrbios visuais.

O diagnóstico dos astrocitomas pilocíticos é estabelecido aliando-se os achados clínicos aos exames de imagem e é comprovado pelo estudo anátomo-patológico. Em algumas situações a manifestação clínica é discrepante do grande tamanho tumoral conforme visto no caso 1 desta série.

O tratamento de escolha para os astrocitomas pilocíticos é a remoção cirúrgica total ou subtotal do tumor16. Radioterapia ou quimioterapia pós-operatória só é indicada para os pacientes em que a ressecção total não pôde ser realizada. A dose preconizada da radioterapia é de 4500-6000 rads. No passado preconizava-se irradiação de todos os gliomas, independentemente do grau, porém detectou-se que a radioterapia não influenciava na sobrevida dos pacientes com glioma de baixo grau e, além disso, foi notado maior risco de neoplasia secundária do SNC ao longo da vida dos pacientes que receberam radioterapia. A quimioterapia pode também ser outro recurso de tratamento desses tumores. Os agentes mais usados são actinomicina D, vincristina, 5- fluoruracil, hidroxiuréia e nitrosuréia. Os resultados são semelhantes aos da radioterapia. A quimioterapia vem sendo usada principalmente para diminuir o tempo de recorrência do tumor e em crianças menores de 3 anos, em que a radioterapia deve ser evitada (2,19). Em um dos nossos casos foi utilizada quimioterapia, sendo que os agentes quimioterápicos usados foram cisplatina e toposide.

O prognóstico depende da localização do tumor e da natureza histológica do astrocitoma. Astrocitomas pilocíticos têm melhor prognóstico do que os outros astrocitomas, por serem lesões de baixo grau. Em recente estudo realizado por Minehan e cols., os elementos histológicos

Figura 2 -
Corte histológico de astrocitoma pilocítico tipo juvenil composto por células alongadas em matriz discretamente fibrilar com tendência à microcistificação. Ausência de proliferação vascular ou necrose (V=Vaso). HE x 400

Figura 3 -
Corte histológico de astrocitoma pilocítico tipo juvenil demonstrando área compacta com Corpúsculo de Rosenthal (seta). Nesta lesão pode haver discreta variabilidade nuclear sem prognóstico de malignidade. HE x 400

realizado por Minehan e cols., os elementos histológicos estatisticamente significativos para a avaliação prognóstica com maior sobrevida incluíram: padrão de crescimento pilocítico, grau I na escala de malignidade, ausência de atipia nuclear, baixa celularidade, presença de fibras de Rosenthal e de vasos hialinizados. Neste estudo detectou-se na presença de fibras de Rosenthal uma sobrevida de 85%, enquanto na sua ausência a sobrevida caiu para 45% (17). Apesar da ressecção total do tumor ser curativa, recomenda-se longo tempo de acompanhamento dos pacientes, devido à vagarosa progressão da neoplasia e a possibilidade de transformação para astrocitoma anaplásico, principalmente nos tipos adultos. Preconiza-se fazer estudos de imagem a cada 4 meses no primeiro ano e a cada 6 meses nos próximos 2 anos (20). Os astrocitomas que se estendem anteriormente ao quiasma óptico são menos agressivos do que os que envolvem as regiões do quiasma óptico e hipotálamo (19). A recorrência do tumor ou progressão para malignidade é incomum e metástases são raramente relatadas (9). Em nossa série os óbitos ocorridos foram diretamente relacionados às complicações pós-operatórias ou ao aumento súbito da pressão intracraniana e, portanto, não diretamente relacionadas ao comportamento biológico da neoplasia.

Figura 4 -
Microscopia eletrônica de astrocitoma pilocítico tipo juvenil demonstrando astrócitos neoplásicos com núcleos (N) heterocromático e citoplasma (C) alongado com fibrilas gliais. Acetato de uranila / citrato de chumbo x 10000