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Fatores de risco e evolução clínica da asma em crianças
Inês C. Camelo-Nunes, Dirceu Solé, Charles K. Naspitz
J Pediatr (Rio J) 1997;73(3):151-160
RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi obter dados sobre a evolução clínica e os fatores de risco relacionados às manifestações de asma em crianças acompanhadas em nossa Disciplina de Alergia.

Métodos: O grupo asmático foi composto por 165 crianças (107 meninos e 58 meninas) com idades entre 3 e 14 anos. Todas as crianças eram atópicas e tinham “prick test” positivo para o D. pteronyssinus. O grupo controle foi composto por 40 crianças sadias (20 meninos e 20 meninas), de mesma faixa etária, sem história pessoal de asma ou outra doença atópica e com “prick test” negativo para o D. pteronyssinus. As mães foram entrevistadas para a obtenção de dados sobre: a) evolução clínica; b) história familiar de asma ou outra doença atópica; c) descrição do ambiente domiciliar.

Resultados 1) Em aproximadamente metade dos casos, os sintomas iniciaram-se no primeiro ano de vida. As mães não foram informadas sobre o diagnóstico naquela ocasião; 2) as infecções das vias aéreas superiores e a bronquiolite foram responsáveis pelo desencadeamento da primeira crise na maioria dos casos, e permaneceram os principais fatores precipitantes de crise durante o primeiro ano da doença, enquanto alérgenos, irritantes, sinusite, esforço físico e fatores emocionais foram os principais fatores desencadeantes para crianças entre 5 e 13 anos de idade; 3) as mudanças nas condições climáticas desencadearam crises durante toda a evolução da doença; 4) a asma não foi manifestação alérgica isolada, sendo a rinite alérgica a condição mais freqüentemente associada; 5) história familiar de atopia (Risco Relativo (RR) = 2,40; intervalo de confiança de 95% (IC95%) = 1,60-3,50); asma na história materna (RR = 2,23; IC95% = 1,10-4,63) e presença de fumantes no domicílio (RR = 2,30; IC95% = 1,20-4,31) foram os principais fatores de risco para a manifestação de asma.

Conclusões: a) não houve diferenças entre meninos e meninas quanto aos aspectos evolutivos; b) a asma foi subdiagnosticada; c) a história familiar de atopia, a asma na história materna e a presença de fumantes no domicílio foram fatores de risco para a manifestação de asma.

Introdução

Asma é doença crônica comum na infância, causa importante de absenteísmo escolar e de limitação para os esportes e outras atividades (1). Por ser de exteriorização clínica variável conforme a faixa etária, muitas vezes é subdiagnosticada (2,3).

Os “fatores de risco para uma doença” determinam o risco de sua manifestação, podendo atuar aumentando ou diminuindo a probabilidade de sua ocorrência (4). Com relação à asma, os mais considerados relacionam-se ao meio ou às características individuais (fatores familiares e genéticos; atopia; hiper-reatividade brônquica (HB) e sexo masculino) (5). História familiar de doença alérgica é muito mais freqüente entre alérgicos (6,7). Existe relação complexa entre atopia e asma, porém, os mecanismos que a determinam, ainda não estão bem definidos (2). A asma quase sempre é acompanhada de HB, embora não se conheçam as características temporais dessa associação (2).

Infecções do trato respiratório (2,8,9), exposição à fumaça de tabaco (2,10-12) e fatores climáticos (13) são os fatores de risco mais importantes relacionados ao meio ambiente. As infecções do trato respiratório inferior, tão comuns na infância, podem predispor ao desenvolvimento posterior de asma (2,8), sobretudo a bronquiolite (9). O tabagismo passivo também tem sido apontado e acredita-se que esse fator promova aumento na prevalência, incidência e morbidade da asma na infância (2,10-12). Os fatores climáticos têm papel importante no recrudescimento das infecções respiratórias. Em climas úmidos, quedas bruscas da temperatura são acompanhadas de aumento na incidência de infecções respiratórias e maior difusão de alérgenos (13).

A asma pode ser desencadeada ou agravada por múltiplos fatores, conforme a faixa etária. Os principais fatores desencadeantes ou agravantes das crises nas crianças são os alérgenos inaláveis, as infecções das vias respiratórias, as mudanças climáticas, a exposição à fumaça de tabaco e a outros irritantes, o exercício e fatores emocionais (2). Os alérgenos inaláveis começam a ser incriminados como desencadeantes das crises de asma a partir da idade pré-escolar. O exercício constitui fator desencadeante das crises, principalmente em escolares e adolescentes (13). Nos lactentes e crianças pequenas, é difícil avaliar o papel desempenhado pelas emoções. Assim, fatores emocionais têm sido mais referidos no desencadeamento e agravamento das crises de escolares e adolescentes (4,14).

Foram objetivos do presente trabalho: analisar aspectos evolutivos da asma em crianças acompanhadas em Ambulatório de Alergia Pediátrica e avaliar, na população estudada, fatores de risco para o seu desenvolvimento e exacerbação aguda.

Casuística e Métodos

Foram avaliadas 205 crianças, com idades entre 3 e 14 anos. Dessas, 165 com asma atópica constituíram o grupo Asmático (A), e as outras 40, não asmáticas e não atópicas, o grupo Controle (C). As crianças do grupo A eram acompanhadas no ambulatório de Alergia Pediátrica da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM), no período de março de 1992 a dezembro de 1994. Essas crianças foram selecionadas, de modo aleatório, segundo os seguintes critérios: a) acompanhamento regular no ambulatório de Alergia Pediátrica há, pelo menos, um ano; b) diagnóstico de asma há, pelo menos, um ano, independentemente da presença de outras manifestações alérgicas associadas (4); c) teste cutâneo de hipersensibilidade imediata positivo a pelo menos um alérgeno inalável de bateria padrão (D. pteronyssinus, D. fariane, extrato de poeira domiciliar e mistura de fungos - Ifidesa Aristegui ®).

As crianças do grupo C foram acompanhadas, no período de março a dezembro de 1994, nos ambulatórios de Pediatria Geral, de Adolescência e de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Pediatria - UNIFESP - EPM. Todas referiam ausência de história pessoal, atual ou pregressa, de doença alérgica e apresentavam teste cutâneo de hipersensibilidade negativo para os alérgenos de bateria padrão. Foram avaliadas, aproximadamente, 100 crianças para a constituição desse grupo.

Teste Cutâneo de Hipersensibilidade Imediata

Os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata foram realizados, pela técnica de puntura, na face volar do antebraço, empregando-se controles positivo e negativo. Foram considerados positivos aqueles com diâmetro da pápula, superior a 3mm.

Questionário - Critérios e Definições

Em entrevista com as mães foi aplicado questionário padronizado. Nesse, foram utilizados os seguintes critérios e definições na obtenção e análise das respostas:

1- Idade Atual, na Primeira Crise e à Época do Diagnóstico - definidas como as idades (em meses) da criança, respectivamente, no dia da entrevista, por ocasião do primeiro episódio de sibilância e à época em que foi fornecido à mãe, pela primeira vez, o diagnóstico de “asma”; 2- Fator Desencadeante da Primeira Crise - questionou-se a existência de relação entre o primeiro episódio de sibilância e as infecções das vias aéreas superiores, broncopneumonia e bronquiolite; 3- Número e Duração das Crises no Primeiro e no Último Ano da Doença - considerou-se o número de crises que a criança apresentou e a duração (em dias) dessas crises nos primeiros e nos últimos doze meses da doença; 4- Fatores Desencadeantes no Primeiro e no Último ano da doença - foi avaliada a atuação, nos primeiros e nos últimos doze meses da doença, como desencadeantes das crises de asma de: a) fatores infecciosos : infecções das vias aéreas superiores, pneumonias e broncopneumonias (BCP), sinusites e febre; b) fatores climáticos: mudança climática, chuva, calor, umidade e frio; c) esforços físicos: correr e rir; d) alérgenos e irritantes inespecíficos: poeira doméstica e de rua, mofo, penas e pêlos de animais, fumaça de cigarro, perfumes, odores fortes, inseticidas, giz, roupas e cosméticos; e) fator emocional; 5- Idade gestacional (meses); 6- Tempo de Aleitamento Natural Exclusivo (meses); 7- Antecedentes Pessoais Alérgicos - investigou-se a presença de história pessoal, pregressa ou atual de: rinite, conjuntivite e dermatite atópica. A conclusão da presença de antecedente pessoal para determinada doença alérgica exigiu, além do relato materno, confirmação médica; 8- Antecedentes Familiares Alérgicos - pesquisou-se a presença, nas histórias materna e paterna, de: asma, rinite alérgica, conjuntivite alérgica e dermatite atópica; 9- Presença de Fumantes, Mofo e Animais no Domicílio.

De maneira similar, as mães das crianças do grupo controle, após admissão de seus filhos no estudo, foram submetidas a questionário adaptado, semelhante ao aplicado ao grupo A, exceto pela ausência das questões referentes à caracterização das crises.

Para a análise dos resultados, foram aplicados testes não paramétricos: 1) Teste de Mann-Whitney para duas amostras independentes (15); 2) Teste do Quiquadrado para tabelas 2X2 (15); 3) Teste Exato de Fisher (15); 4) Teste G de Cochran (15); 5) Teste de McNemar (16). Em todos os testes fixou-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

Resultados

O grupo A foi formado por 107 meninos e 58 meninas (1,8:1), com idades variando entre 3 e 14 anos, e o C, por 20 meninos e 20 meninas de mesma faixa etária que A.

No grupo A, os meninos e as meninas não diferiram, de forma significante, quanto às médias: das idades na primeira crise e à época do diagnóstico e do número de crises e da duração no primeiro e no último ano da doença (Tabela 1). Com relação aos fatores desencadeantes da primeira crise, observamos semelhança entre os sexos, com predomínio das infecções das vias aéreas superiores. Ressaltamos, ainda, o quadro de bronquiolite referido em cerca de 20% dos casos (Tabela 1).

Tabela 1 -
Crianças asmáticas segundo sexo e algumas características das crises

Nas Tabelas 2 e 3 comparamos os vários fatores desencadeantes das crises (grupo A) quanto à freqüência de sua ocorrência no primeiro e último ano da doença e sua atuação temporal (primeiro x último ano). Estudadas as freqüências com que participaram no desencadeamento das crises os fatores climáticos, os alérgenos, os irritantes inespecíficos e o fator emocional (Tabela 2), vimos que: a) no primeiro ano da doença, para meninos e meninas, os fatores climáticos representados pelas “mudanças climáticas” foram os agentes mais comumente apontados e predominantes no desencadeamento das crises; b) no último ano da doença, as crises das crianças, independentemente do sexo, foram associadas aos alérgenos da poeira doméstica e de rua. A mudança climática, por sua vez, continuou a exercer papel relevante nesse período.

Ainda na Tabela 2, comparadas as atuações dos fatores climáticos, alérgenos e irritantes inespecíficos no desencadeamento das crises no primeiro e último ano da doença, para as crianças do sexo masculino e do feminino, no último ano, houve aumento significante da participação dos fatores: poeira doméstica, poeira de rua, mofo, pelos de animais, fumaça de cigarro, perfumes, odores fortes, inseticidas, giz e fator emocional (p < 0,05).

Na Tabela 3, estudamos as freqüências com que ocorreram os fatores infecciosos e os esforços físicos e vimos que a) no primeiro ano da doença, tanto entre os meninos quanto entre as meninas, os fatores infecciosos, representados pelas infecções das vias aéreas superiores (IVAS), foram os mais comumente implicados e predominantes no desencadeamento das crises; b) no último ano da doença, constatou-se predomínio das freqüências do relato do “esforço físico correr” como sendo responsável pelo desencadeamento das crises, tanto entre os meninos como entre as meninas. Comparadas as atuações dos diversos agentes desencadeantes no primeiro e último ano da doença, vimos que independentemente do sexo, no último ano, houve aumento significante das atuações dos seguintes elementos: sinusite, “esforço físico correr”, “esforço físico rir” (p < 0,05). Constatou-se diminuição, também significante, das atuações dos quadros febris, das IVAS e das broncopneumonias, nesse período, tanto para os meninos, como para as meninas (p < 0,05) (Tabela 3).

Entre as doenças alérgicas associadas à asma, verificamos predomínio da rinite alérgica (100%) sobre as demais (conjuntivite 64,8%; dermatite atópica 18,8%), independentemente do sexo.

A média das idades gestacionais das crianças do grupo A foi 8,8 meses, sendo idêntica para os dois sexos. O mesmo ocorreu com relação às crianças controle (média de idade - 9 meses). A análise comparativa entre asmáticas e controles não relevou diferenças significantes. Não houve diferença significante entre os grupos A e C quanto às freqüências de parto prematuro (12,1% e 5%, respectivamente).

Com relação ao tempo de aleitamento natural exclusivo, a média de duração para as crianças do grupo A do sexo feminino foi significantemente maior que a do sexo mas

Tabela 2 -
Crianças asmáticas dos sexos masculino e feminino segundo a atuação de fatores climáticos, alérgenos, irritantes inespecíficos e fator emocional no desencadeamento das crises, no primeiro ano (p/a) e no último ano (u/a) da doença

culino (3,1 e 2,3 meses, respectivamente) (p < 0,05). No grupo C, apesar da média de duração para as crianças do sexo feminino ter sido maior que para as do sexo masculino, essa diferença não atingiu nível de significância (3,5 e 2,9 meses, respectivamente). Comparados os grupos A e C, as médias dos tempos de aleitamento natural exclusivo, sem distinção de sexo, não diferiram significantemente (2,6 e 3,2 meses). O mesmo ocorreu com relação à freqüência de aleitamento natural exclusivo (73,4% x 87,5% para A e C, respectivamente).

Com relação ao relato de doenças alérgicas na história familiar, observamos predomínio significante entre as crianças do grupo A : 88,5% para A e 37,5% para C (p < 0,05). Com relação às freqüências de antecedentes de doença alérgica na história familiar das crianças asmáticas, os antecedentes alérgicos exclusivamente paternos foram significantemente menos apontados do que os maternos e do que os maternos e paternos (p < 0,05) (Tabela 4). Comparadas as freqüências desse relato nas histórias exclusivamente materna ou exclusivamente materna e paterna, a presença de antecedentes alérgicos, exclusivamente nas histórias materna e paterna, foi significantemente menor do que na história exclusivamente materna (p < 0,05) (Tabela 4).

Pela Tabela 5, comparados os grupos A e C, quanto às freqüências de relato de antecedentes alérgicos na história materna, verificamos predomínio significante desse relato entre as crianças do grupo A, bem como de asma (p < 0,05). Quanto às freqüências de relato de doença alérgica na história paterna, não observamos diferenças significantes entre os grupos (50,7% e 40% para A e C, respectivamente).

A presença de animais e mofo no domicílio foi freqüente nos dois grupos avaliados, sem diferenças significantes entre ambos (Tabela 6). Já a presença de fumantes no

Tabela 3 -
Crianças asmáticas dos sexos masculino e feminino segundo atuação de fatores infecciosos e esforços físicos no desencadeamento das crises no primeiro ano (p/a) e no último ano (u/a) da doença

domicílio foi significantemente mais freqüente entre as do grupo A (p < 0,05) (Tabela 6).

Os riscos relativos (RR) e intervalos de confiança

Tabela 4 -
Crianças do grupo asmático segundo a presença de relato de doença alérgica nas histórias: só materna (M); só paterna (P); só materna e paterna (MeP)

(IC95%) para manifestação de asma associados aos fatores familiares e ambientais que foram relatados com freqüências significantes, nas histórias do grupo A, comparadas às do grupo C, foram: o relato de história familiar de alergia (RR=2,40; IC95% 1,60 - 3,50); o relato de asma na história materna (RR=2,23; IC95% 1,10 - 4,63); e a presença de fumantes no domicílio (RR=2,30; IC95% 1,20- 4,31).

Discussão

No presente estudo, avaliamos o perfil evolutivo da asma em crianças acompanhadas em serviço especializado. Tendo em vista a grande variabilidade na faixa etária das crianças estudadas e por tratar-se de estudo baseado na obtenção de dados, por vezes muito antigos, a possibilidade de vícios relativos à “memória evocativa” das mães existiu. Assim, nos casos em que permaneceu alguma dúvida e nos casos das crianças acompanhadas há mais tempo, recorremos à análise do prontuário. Essas crianças (107 meninos e 58 meninas) constituíram o grupo asmático (A). A sua admissão foi aleatória, à medida em que retornavam para consulta de controle e constatava-se, pelo menos, um ano de acompanhamento no serviço. Apesar disso, nesse grupo observamos predomínio do sexo masculino à semelhança do relatado em outros estudos (17,18). Segundo alguns autores (19,20), antes dos 14 anos, a prevalência de asma pode ser até duas vezes maior entre os meninos. Diferenças existentes entre a geometria das vias aéreas, conforme o sexo, poderiam justificar essa maior prevalência,

Tabela 5 -
Crianças dos grupos asmático (A) e controle (C), segundo relato positivo na história materna

a qual predisporia os meninos, em freqüência maior, a infecções de vias aéreas inferiores com sibilância e asma (21,22).

Quanto à idade na primeira crise, é importante ressaltar que, para as mães das crianças asmáticas, a idade em que ocorreu a primeira crise de broncoespasmo marcou o início da doença. Assim, em nosso estudo, as crianças asmáticas, independentemente do sexo, manifestaram seus primeiros sintomas muito precocemente. Ao final do primeiro ano de vida, 48,5% delas já haviam tido sua primeira crise, e aos 2 e 3 anos, 70,3% e 82,4%, respectivamente, à semelhança do relatado por outros autores (23,24). O início precoce da asma permanece não completamente explicado (23). Alguns acreditam que as infecções virais, principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR), podem ser as responsáveis pelo início precoce dos sintomas (25). Welliver et al. (1980) aventaram a hipótese de que essas infecções atuariam como “gatilho”, precipitando crises por alérgenos. Em nosso estudo, a elevada proporção de crianças que manifestaram os primeiros sintomas antes do primeiro ano nos permite as seguintes suposições: a) por serem crianças com baixas condições socioeconômicas, vivendo em promiscuidade ambiental, é possível que tenham tido maiores changes de desenvolver, muito precocemente, IVAS, precipitando seus ataques de asma; ou b) é possível, ainda, que essa constatação traduza mudanças nos padrões de asma, com início mais precoce das manifestações. O início dos sintomas em idade mais avançada, acima dos 5 anos, ocorreu em apenas 10,3% das crianças, como relatado por outros autores (23).

Os fatores mais comumente implicados no desencadeamento da primeira crise de asma foram as IVAS e a bronquiolite. Há muito é reconhecido o papel exercido pelas infecções virais das vias aéreas no desencadeamento ou agravamento das crises de asma (2,18,25,27-29). Além de responsáveis pelas excerbações do quadro de asma, as IVAS podem estar diretamente relacionadas ao primeiro episódio da doença (13,30). Acredita-se, ainda, que as infecções virais, incidindo em idade precoce, podem ser responsabilizadas pelo início dos sintomas nas crianças predispostas a manifestar asma (25). Além disso, a baixa incidência de sibilância, acompanhando infecções virais em adultos, sugere que devam existir diferenças, relacionadas à idade, na resposta do hospedeiro às infeçcões virais (29). Essa suspeita é confirmada pela existência de bronquiolite e laringite em crianças. Essas duas síndromes, a primeira causada, geralmente, pelo VSR, e a segunda, pelo vírus parainfluenzae, não são observadas em adultos infectados por esses dois vírus.

Ainda mais intrigante foi a demonstração por Welliver et al. (26) de que as crianças que desenvolvem essas duas síndromes produzem resposta IgE específica aos vírus, enquanto aquelas que são infectadas e que apresentam somente sintomas de vias aéreas superiores não a produzem. Esses autores sugeriram que a tendência de pacientes mais jovens produzirem anticorpos IgE a esses vírus constituía determinante importante no desenvolvimento de doença do trato respiratório inferior, atuando como deflagrador para o desencadeamento das crises por alérgenos.

Nenhuma das crianças do grupo A havia recebido a denominação de asmática antes da primeira consulta em nosso ambulatório, apesar de já terem sido avaliadas por pediatras e recebido terapia broncodilatadora anteriormente. Esse fato ocasionou demora no fornecimento de tal diagnóstico em média, para as crianças do sexo masculino e do feminino, de 55,6 meses e 61 meses, respectivamente, gerando seu subdiagnóstico (1).

Várias condições podem justificar esse fato: a) receio, por parte dos pediatras e clínicos em geral, em fornecer à família o diagnóstico de asma (pode-se perguntar se tal receio estaria baseado na concepção, erroneamente estabelecida, de que a asma é uma doença mais grave e com pior prognóstico do que a “bronquite” ou a “bronquite alérgica”); b) refratariedade, por parte dos pais, em aceitar que seus filhos sejam portadores de “uma doença tão ruim e tão grave” e c) falta de conhecimento ou mesmo incapacidade, por parte dos médicos, de reconhecer e tratar adequadamente a asma.

No tocante ao número e duração das crises, nossos resultados vêm confirmar o risco que existe em classificar a gravidade da doença com base unicamente nesses aspectos. Até a realização do I Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (3), utilizávamos os critérios de Pearlman & Bierman (31) para classificá-la, segundo sua gravidade. Assim, neste estudo, caso fôssemos classificá-la baseados somente no elemento “número de crises/ano”, constante desses

Tabela 6 -
Crianças dos grupos asmático (A) e controle (C), segundo a exposição a alguns fatores ambientais

critérios, teríamos que a) no primeiro ano da doença, apenas 39% (65/165) seriam portadoras de formas leves; b) no último ano da doença, 24% (24/100) daquelas inicialmente classificadas como moderada, moderadamente grave ou grave continuariam do mesmo modo, apesar da redução significante no número e duração das crises. Assim, acreditamos que a) o número e a duração das crises são elementos importantes para a classificação da gravidade da asma, embora não devam ser considerados isoladamente; b) o período intercrítico, a qualidade e a freqüência com que são utilizadas as medicações e o prejuízo documentado nas atividades habituais do paciente são, também, elementos fundamentais na avaliação da gravidade do quadro de asma (31).

As mudanças climáticas e as IVAS representaram os principais agentes desencadentes das crises, no primeiro ano da doença, independentemente do sexo (Tabela I). Nesse período, 82,4% das crianças asmáticas tinham até 5 anos de idade. Esses dados confirmam os de outros autores, segundo os quais, durante os primeiros 6 anos de vida, as IVAS são os principais fatores desencadeantes de crises (13,28,32) e à mudança climática se atribui um importante papel no recrudescimento dessas infecções (13). Nos últimos doze meses da doença, 89,7% das crianças asmáticas tinham mais do que 5 anos de idade. Nesse período, os principais agentes implicados no desencadeamento das crises, independentemente do sexo, foram as poeiras doméstica e de rua e a mudança climática (Tabelas 2 e 3).

Segundo a maioria dos autores, após os 2 anos de idade e, principalmente, a partir do 4º ano de vida, ocorre a sensibilização aos alérgenos ambientais (geralmente à poeira e seus ácaros e menos freqüentemente aos fungos e aos alérgenos de animais) (13,30,32). Além disso, as mudanças climáticas em geral e, particularmente, as quedas bruscas da temperatura podem provocar maior dispersão de aeroalérgenos (13,32). Com isso, a partir dessa idade, observa-se freqüência maior de crises sendo desencadeadas por esses agentes (13,30,32).

Comparadas as atuações dos diversos alérgenos no primeiro e no último ano da doença, vimos que houve aumento da participação da poeira doméstica e de rua, dos pêlos e penas de animais e do mofo, independentemente do sexo (Tabela 2). Por outro lado, constatamos diminuição da participação dos fatores infecciosos: febre, IVAS e broncopneumonia (Tabela 3). Tais observações reforçam a idéia, universalmente aceita, de que os fatores infecciosos são importantes desencadeantes das crises nas crianças mais jovens (lactentes e pré-escolares) e os alérgenos passam a assumir papel decisivo à medida que essas crianças crescem (maiores de 5 a 6 anos) e se tornam sensíveis.

Prosseguindo na análise dos resultados, vimos que, no último ano, houve aumento dos efeitos de alguns irritantes inespecíficos, como fumaça de cigarro, perfumes e outros odores fortes, inseticidas e giz (Tabela 2). Uma vez que a exposição involuntária a esses irritantes, notadamente à fumaça de tabaco, produz efeitos deletérios sobre a saúde pulmonar das crianças desde o início da vida(12), é lícito supormos que tais observações traduzam apenas um aprimoramento, por parte das mães, no reconhecimento da atuação desses desencadeantes.

Os esforços físicos, por sua vez, revelaram-se mais atuantes no desencadeamento das crises no último ano da doença (Tabela 3). Na realidade, é necessário que a criança tenha idade suficiente para praticar atividades físicas e, então, torna-se possível detectar seus efeitos no desencadeamento das crises. Vários autores que estudam a asma induzida por exercício afirmam que sua ocorrência é maior em crianças, variando de 11% a 90% (13,33).

O fato de, em vários pacientes, a sinusite e a asma freqüentemente coexistirem é bastante conhecido (34). Além disso, têm-se acumulado evidências de que a sinusite seria importante fator desencadeante das crises de asma (2,34). Em nosso estudo, ao avaliarmos o papel desempenhado pela sinusite, vimos que houve aumento de sua atuação, no último ano da doença, provavelmente decorrente de maior acurácia diagnóstica (Tabela 3). Assim, a sinusite poderia estar desencadeando as crises desde o início da doença, mas a suspeita diagnóstica teria sido mais intensa a partir do tratamento com especialistas.

O fator emocional no desencadeamento das crises foi mais evidente no último ano da doença (Tabela 2). Nesse período, 89,7% das crianças tinham idade superior a 5 anos. Tal fator tem sido implicado, de modo mais claro, no desencadeamento das crises de escolares e adolescentes (4,13,14).

Ainda com relação às participações das IVAS, constatamos que sua atuação, no último ano da doença, diminuiu (Tabela 3). Entretanto, a freqüente associação desses quadros com rinite alérgica pode dificultar o seu reconhecimento.

Segundo alguns, as “alergias em geral” são importantes marcadores da atopia, associando-se, freqüentemente, à asma, em todas as faixas etárias, independentemente do sexo10,17,23. Estudos, em adultos, demonstraram a coexistência de rinite alérgica em 29% a 57% dos asmáticos (6,35). Nas crianças, por sua vez, a rinite alérgica pode associar-se, mais freqüentemente, à asma, variando entre 40% a 60% das crianças asmáticas (23,36).

Quanto à associação rinite-asma, alguns estudos demonstram ainda que cerca de 29% dos pacientes com rinite, que apresentam aumento da reatividade brônquica após teste de broncoprovocação, relatam história pessoal, atual ou pregressa, de asma (37). O aumento da HB na rinite alérgica pode ser conseqüente da exposição ambiental aos aerolérgenos, com reações mediadas por IgE, atuando sobre as vias aéreas inferiores de modo, muitas vezes, insuficiente para causar sintomas perceptíveis (29).

Vários investigadores demonstraram que pacientes com rinite alérgica que nunca haviam manifestado sintomas de asma, após inalação de alérgeno apropriado em laboratório, apresentaram alterações típicas de uma crise aguda de asma (29). Por que esses pacientes respondem ao alérgeno inalado, em laboratório, mas não após exposição ambiental natural, não está plenamente esclarecido. Admite-se que a quantidade de alérgeno encontrada em condições naturais seja bastante inferior à utilizada em experimentos laboratoriais. Assim, é possível que a capacidade de manifestação da resposta clínica na presença de níveis inferiores de alérgeno dependa da existência prévia de reatividade anormal da via aérea (38).

Neste estudo, ao compararmos as histórias familiares dos grupos A e C, constatamos, no grupo A, a existência de associação significante entre asma na criança e presença de relato de doença alérgica na história familiar e de asma na história materna. De maneira geral há freqüências elevadas de relato de doença alérgica, na história familiar de crianças atópicas (6,17).

Para os demais fatores familiares estudados (doença alérgica na história paterna e rinite, conjuntivite ou dermatite na história materna), os grupos A e C não diferiram de forma significante (Tabela 5). A baixa freqüência do relato de doença alérgica nas histórias paternas pode ser justificada por: a) as mães não terem conhecimento suficiente das histórias clínicas de seus maridos. Com isso, a expressão dos antecedentes alérgicos nas histórias paternas teria sido prejudicada; ou b) o conhecimento das mães ser satisfatório e nossos resultados estarem expressando, de fato, a maior influência materna na hereditariedade da asma.

A análise dos antecedentes familiares revelou ainda risco significantemente maior para a manifestação de asma na presença de relatos de doença alérgica na história familiar e asma na história materna, à semelhança do observado por outros autores (6,39,40).

O modelo exato de transmissão genética da asma permanece desconhecido. Nosso estudo não teve por objetivo determinar a via genética específica, porém, os resultados fornecem alguns indícios quanto à inter-relação entre atopia e asma nos pais e o desenvolvimento de asma nas crianças. A presença do relato de asma, na história materna e de atopia na história familiar foram fatores significantemente preditivos da asma na infância. Tal achado reafirma a observação de que a asma ocorre em famílias (41) e pode ser herdada como parte de suscetibilidade alérgica geral (42).

A presença de doença alérgica na história familiar foi mais fortemente preditiva da manifestação de asma na criança, do que a presença de asma na história materna. Tais observações são contrárias às de outros estudos demonstrando que, embora a presença de atopia na história dos pais possa aumentar a probabilidade da expressão de asma nos filhos, essa presença, por si só, não significa risco tão grande quanto a presença de asma na história de um dos pais (6,42,43). Incluímos entre os antecedentes familiares somente os dados referentes aos pais das crianças devido aos seguintes fatores: a) maior importância e influência atribuída a eles na hereditariedade da asma; b) maior interesse, de nossa parte, na avaliação específica da atuação dos antecedentes maternos e paternos na gênese da asma; c) grande complexidade de inter-relações, acompanhada de possibilidades de erros de interpretação que representaria, nessa etapa do estudo, a inclusão dos dados referentes aos outros familiares.

Poucos estudos avaliaram a relação entre idade gestacional e asma. Bertrand et al. (44) compararam crianças com idades entre 7 e 12 anos, nascidas prematuramente e que haviam manifestado síndrome do desconforto respiratório (SDR), com outras, também nascidas prematuramente, porém, sem história de SDR. Verificaram, entre as com SDR, alterações em volumes e fluxos pulmonares e HB, e entre as sem SDR, apenas HB. Assim, sugerem a existência de possível relação entre HB e prematuridade. Entre nós, Bezerra (45), ao comparar “bebês chiadores” a normais, verificou que entre os “bebês chiadores” houve predomínio de nascimentos prematuros. Demonstrou, ainda, que a prematuridade associava-se a risco, significantemente maior, para a manifestação de sibilância nesses bebês. O mesmo ocorreu com Lechuga et al. (46). Acreditamos que conclusões mais precisas a esse respeito necessitem de maiores informações quanto ao uso de oxigenioterapia no período neonatal, à existência ou não de sofrimento fetal e quanto ao peso da criança ao nascimento.

À semelhança de outros autores, não documentamos efeito protetor do aleitamento natural exclusivo sobre a manifestação de asma (19). Krame r(47) revisou trabalhos realizados com intuito de avaliar o efeito protetor do leite materno sobre a manifestação de doenças alérgicas. Verificou que nove deles referiam tal efeito e 12 não. Apesar disso, a importância do aleitamento natural, no início da vida, é inquestionável. Desde o começo do século, sabe-se que o leite materno protege lactentes contra infecções gastrointestinais e repiratórias. Do ponto de vista da atopia, sua importância reside, fundamentalmente, no fato de proteger os lactentes contra doenças alérgicas do sistema gastrointestinal (30).

A presença de animais no domicílio é considerada fator de risco para a manifestação de asma (10). Assim, surpreendeu-nos o fato de que somente alguns estudos tenham procurado indagar sobre sua presença (10,19,48). Além disso, em todos eles, à excessão do de Braback et al. (48), não houve associação entre a presença de animais no domicílio e a incidência da asma. De maneira similar, comparados os grupos A e C quanto à presença de animais no domicílio, não encontramos diferenças significantes entre os dois (Tabela 5). Por outro lado, frustou-nos perceber que a proporção das crianças asmáticas que continuavam, à revelia de constantes orientações em contrário, expostas a esse fator permanecia bastante elevada (46,7%).

Os alérgenos dos fungos, sabidamente, podem provocar reações alérgicas em indivíduos suscetíveis (2). Em nosso estudo, não foi possível constatar a associação entre exposição e asma, uma vez que as freqüências de relato da presença de mofo no domicílio foram igualmente elevadas nos dois grupos (Tabela 6). Assim, julgamos lícito afirmar que tais observações, ao contrário de excluírem a importância do mofo como fator de risco para a asma, revelam as precárias condições ambientais em que vive a maioria das crianças atendidas em nosso hospital.

Constatamos freqüência significantemente maior da presença de fumantes nos domicílios das crianças asmáticas (Tabela 6). Além disso, tal presença associou-se, de forma significante, a risco maior de manifestação de asma nas crianças. São conflitantes as evidências da associação entre asma e tabagismo passivo infantil. Alguns autores confirmam essa associação (10-12), outros não (17,19). Apesar disso, a maioria deles tem relacionado a exposição involuntária à fumaça do cigarro com aumento na prevalência, incidência e morbidade da asma na infância(2). Neste estudo, optamos por considerar a presença de fumantes no domicílo como sinônimo da “presença de mãe, pai, ou de qualquer pessoa que convivesse com a criança e que fumasse no interior do domicílio” porque, em nossa população a) é comum as crianças permanecerem sob cuidados de terceiros (tias, irmãos, avós, vizinhos etc.) para que suas mães possam trabalhar; b) nem sempre pais, mães e filhos habitam na mesma residência; c) é bastante freqüente, em única residência, a presença de outras pessoas, além dos pais, habitando e convivendo com as crianças.

Concluindo, vimos que, em nosso meio: a) a asma predomina no sexo masculino, com início precoce de manifestações, sendo as IVAS e a bronquiolite os fatores mais implicados no desencadeamento da primeira crise; b) existe demora no fornecimento do diagnóstico de asma; c) meninos e meninas não diferem de forma significante quanto aos aspectos evolutivos analisados; d) as análises isoladas do número e da duração das crises não são critérios adequados e fidedignos na determinação da gravidade da doença; e) a asma não é manifestação alérgica isolada; f) a atuação dos diversos desencadeantes estudados depende da idade da criança; g) mudanças climáticas atuam no desencadeamento das crises durante toda a infância; h) até os 5 anos de idade, as IVAS são importantes desencadeantes de crises; i) a partir dos 5 anos alérgenos, irritantes inespecíficos, esforços físicos, sinusite e fator emocional exercem papel relevante no desencadeamento das crises; j) as presenças de história familiar de atopia; história materna de asma e de fumantes no domicílio são fatores de risco para a manifestação de asma.

Agradecimentos

Agradecimento especial aos Profs. Neil Ferreira Novo e Yara Juliano, da Disciplina de Bioestatística do Depto. de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, pelo assessoramento na análise estatística.

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Título do artigo: "Fatores de risco e evolução clínica da asma em crianças"
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