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Curvas de Crescimento Intra-Uterino: estudo de 4413 recém-nascidos únicos de gestações normais
Paulo R. Margotto
J Pediatr (Rio J) 1995; 71(1):11-21
RESUMO

Com o objetivo de identificar os recém-nascidos com desvios no crescimento intra-uterino, foi elaborada uma curva de crescimento intra-uterino na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS-FHDF-Brasília), estudando as variáveis peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta (com cordão e membranas), índice ponderal e índice placentário relativo. O número inicial de 8.271 nascimentos vivos ocorridos entre julho de 1989 e março de 1991, foi reduzido a 4.413 devido a exclusões de RN por fatores interferentes no crescimento fetal (mãe fumante, gestação múltipla, hemorragia no 2º e 3º trimestres, anemia crônica, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e eclâmpsia), além dos recém-nascidos cujas mães não conheciam a data da última menstruação ou tinham dúvidas.

Ao comparar a presente curva de crescimento intra-uterino com as da literatura, observam-se valores maiores, na maioria das vezes, das semanas 30 a 37-38, a partir da qual observa-se uma desaceleração, padrão semelhante observado ao crescimento da placenta.

Com este estudo, propõe-se uma curva adequada para julgar o crescimento intra-uterino em Brasília e em outras regiões, principalmente a do Centro-Oeste, com população semelhante à estudada.

Introdução

Uma das grandes implicações clínicas da detecção de um crescimento anormal de um recém-nascido (RN) é que a terapia antes ou imediatamente após o nascimento pode reduzir a morbimortalidade perinatal, além de poder, inclusive, prevenir ou reduzir o retardo físico ou mental. Para que esses objetivos sejam alcançados, é necessário que se tenha uma curva de crescimento fetal (1).

Para estimar com maior precisão o risco do RN apresentar determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessária a análise das variáveis peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico e peso da placenta em conjunto com a idade gestacional, melhorando assim a capacidade de elaborar padrões de cuidados para o RN de baixo peso, além de aumentar a predição do “follow-up” e cuidados específicos.

Na reprodução humana, o crescimento fetal e a condição do RN são influenciados por fatores de ordem social, cultural e ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra (2). Assim, não é prudente considerar a idéia de que um peso abaixo dos padrões dos países industrializados seja sinônimo de crescimento fetal insuficiente.

Para Tanner (3)o padrão de crescimento intra-uterino a ser utilizado deve ser aquele oriundo do grupo de melhores condições identificáveis numa população.

Uma causa de subestimação diagnóstica do RN com RCIU (Retardo do Crescimento Intra-Uterino) é a utilização de curvas inapropriadas de peso em função da idade gestacional. As curvas de crescimento fetal devem ser baseadas em fetos com crescimento normal, devendo ser excluídos todos os RN cujas mães tiveram qualquer fator ligado à gestação com risco potencial de retardo do crescimento (4).

A curva de Lubchenco e col. (5) é uma das curvas mais usadas nas maternidades latino-americanos. Apesar da sua importância histórica, foi realizada quando não se conheciam fatores que alteram o crescimento fetal. Assim, ao classificar os RN usando a Curva de Lubchenco e col. (5), corre-se o risco de subdiagnosticar o RN PIG (pequeno para a idade gestacional) e sobrediagnosticar o RN GIG (grande para a idade gestacional) (4,6).

O maior interesse na avaliação do peso da placenta consiste em detectar discrepâncias entre o peso placentário e fetal, em particular nos casos de RCIU(7). Nos RN PIG sem malformações, as placentas também foram pequenas para a idade gestacional e nos RN PIG com malformação, as placentas tenderam a um peso normal (8). Em caso de placenta grande em um RN PIG, deve-se pensar em infecção congênita (9).

Devido à alta associação de malformações congênitas com RCIU, todo RN com RCIU com placenta de peso normal para a idade gestacional deve ser incluído no grupo com alta incidência de anomalias congênitas (9).

No estudo de Scott e Jordan (10) o peso da placenta para a idade gestacional abaixo do percentil 10 foi o fator mais significante no diagnóstico da insuficiência placentária.

Com o objetivo de melhor definir o risco de morbimortalidade perinatal, construíram-se Curvas de Crescimento Intra-uterino (peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, índice ponderal, peso da placenta, e índice placentário relativo), a partir de um grupo de melhores condições na população de RN assistidos na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul-FHDF.

Metodologia

A casuística estudada consistiu de RN vivos e únicos com peso de nascimento > 500g e idade gestacional entre 29 e 44 semanas.Os nascimentos ocorreram no período de 1º de julho de 1989 a 1º de março de 1991.

Os RN foram pesados imediatamente após o nascimento em uma balança Filizola, com capacidade de 10Kg e sensibilidade de 5g (o registro foi feito em gramas). O comprimento foi medido imediatamente após o nascimento, utilizando-se um antropômetro de madeira com um ramo fixo e outro móvel (registro em cm com fração decimal). O perímetro cefálico foi medido imediatamente após o nascimento com uma fita métrica plastificada, usando-se como referência a protuberância occipital e a região das bossas frontais (registro em cm com fração decimal). O índice ponderal foi obtido pelo quociente do peso ao nascer, pelo comprimento ao cubo x100. A placenta foi pesada logo após a expulsão, em uma balança Filizola com capacidade de 10kg e sensibilidade de 5g. O cordão e as membranas, assim como o sangue fetal contido nos grandes vasos coriais e no espaço interviloso foram incluídos no peso da placenta (o registro foi feito em gramas). O índice placentário relativo foi obtido pelo quociente entre o peso da placenta e o peso do RN multiplicado por 100.

A definição de idade gestacional foi aquela obtida pela diferença entre a data do nascimento e o primeiro dia do último período menstrual transformando o número de dias em semanas completas.

O estudo abrangeu 8.271 nascimentos vivos ocorridos entre 1º de julho de 1989 e 1º de março de 1991. Este total foi reduzido a 4.413 recém-nascidos devido à exclusão de RN por fatores que alteram o crescimento intra-uterino (malformações, mães fumantes, mães hipertensas, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia no 2º e 3º trimestres, anemia crônica, diabetes, gestação múltipla, natimorto) de RN com idade gestacional pela DUM (data da última menstruação) desconhecida ou com dúvidas e de RN com idades gestacionais não compatíveis com os seus pesos de nascimento. A população selecionada foi constituída de brancos (48,4%), pretos (10,3%) e mestiços (40,7%), com predomínio da classe sócio-econômica média baixa. O peso habitual, estatura e ganho de peso maternos foram 54 kg (média), 1,61m (média), 11 kg (média), respectivamente. O índice de pré-natal foi de 68% (80% com início antes da 22ª semana de gestação). Noventa e cinco por cento das gestantes eram alfabetizadas e 79% eram casadas ou constituíam uma união estável.

Os índices de baixo peso e prematuridade foram de 5,7% e 6,7%, respectivamente. A mortalidade neonatal total foi de 5/mil (precoce: 4/mil e tardia 0,9/mil). A altitude da região é de 1.100m.

Os dados foram coletados através do preenchimento de uma ficha computadorizada elaborada pelo Centro Latinoamericano de Perinatologia y Dasarrollo Humano (CLAP) e posteriormente processados no CLAP, Montevideo, Uruguai.

Da 29ª a 44ª semana de gestação foram elaboradas distribuições de freqüências simples para peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta, índice ponderal e índice placentário relativo, assim como percentis 5, 10, 25, 75, 90, 95 e médias e desvios padrões. Os valores originais dos percentis foram suavizados pelo método das médias móveis. Para a comparação inferencial dos valores médios de cada variável segundo o sexo, aplicou-se a prova t-student, sendo adotado o nível de significância de 0,05.

As curvas de crescimento intra-uterino obtidas foram comparadas com as principais curvas de crescimento intra-uterino da literatura.

Resultado

Nas tabelas 1, 2, 3, 4, 5, e 6 constam os valores dos percentis suavizados e média, com desvio padrão, correspondentes ao peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta, índice ponderal e índice placentário relativo para ambos os sexos. Na figura 1, a representação gráfica dos percentis 10, 50 e 90 suavizados destas variáveis.

Tabela 1 -
Peso ao nascer - ambos os sexos

Tabela 2-
Comprimento

Tabela 3-
Perímetro cefálico - ambos os sexos

Tabela 4-
Peso da placenta(com cordão e membrana) - ambos os sexos

Tabela 5-
Índice ponderal - ambos os sexos

Tabela 6-
Índice placentário relativo - ambos os sexos

Figura 1 -
Representação gráfica dos valores percentilares suavizados, 10, 50 e 90 do peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta, índice ponderal e índice placentário relativo por idade gestacional da população de 4.413 recém-nascidos de gestações únicas, sem patologias, de ambos os sexos, nascidos vivos na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul - Brasília/DF (HRAS-FHDF).

Na tabela 7 as médias para o peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta, índice ponderal e índice placentário relativo para ambos os sexos, e individualmente sexo masculino e feminino.

Tabela 7-
Médias para peso ao nascer, comprimento, perímetro cefálico, peso da placenta, índice ponderal e índice placentário relativo para ambos os sexos, sexo masculino e feminino e grau de significância entre os sexos

Discussão

Peso ao nascer

Uma das maiores dificuldades em entender a literatura sobre o RN com retardo de crescimento intra-uterino é a determinação da população de RN que foi incluída em um determinado estudo. Uma vez que o RCIU é geralmente definido como um peso abaixo do percentil 10 em cada idade gestacional, é de grande importância a definição deste percentil.

As substanciais diferenças nas várias curvas na definição do percentil 10, devem-se a diferentes metodologias empregadas na construção das curvas de crescimento intra-uterino (determinação da idade gestacional, fatores de exclusão e características das populações estudadas) e a correção dos padrões para a raça, paridade e sexo. Assim, um mesmo RN pode ser classificado como RCIU em um estudo, e não em outro (11).

Um das curvas muito utilizadas nas maternidades brasileiras é a curva de Lubchenco e col. (5) (nascimentos ocorridos entre 1948 e 1961, em Denver, a 1.500m, baixo nível sócio-econômico, idade gestacional pela DUM, excluídos RN com anencefalia, hidrocefalia, hidropsia, com idade gesta-cional não compatível com o peso e RN de mãe diabética). A partir da semana 30 no percentil 10, que é o ponto de corte na definição dos RN com RCIU, observa-se que os pesos dos nossos RN são superiores, especialmente da semana 32 em diante, sendo a diferença de 200g entre as semanas 34 e 36, e maior do que 150g a seguir (fig. 2a, 2c, 2d).

Figura 2 -
Comparação entre a Curva de Crescimento Intra-uterino da população de nascidos vivos na Maternidade do HRAS (peso ao nascer) com as curvas de diferentes populações.

As razões destas diferenças não se devem somente a fatores de ordem ambiental, como altitude, mas também à não exclusão de fatores que afetam o crescimento intra-uterino, no estudo de Lubchenco e col. (5) (hipertensão, fumo, gestação múltipla) e à população estudada (baixo nível sócio-econômico).

Em relação à curva do CLAP, coordenado por Fescina (4) (nascimentos vivos ocorridos em 1984, Montevideo e Buenos Aires, a nível do mar, mães com bom estado nutricional, classe econômica média baixa, idade gestacional pela DUM sem dúvida, excluída gestação múltipla, patologias maternas, mães fumantes, pré-natal após a semana 22), os nossos valores são menores nos percentis 10, 50 e 90 a partir da semana 35 (fig. 2b, 2c, 2d). As características da população estudada por Fescina4 poderiam explicar estas diferenças.

Gruenwald (12) (Baltimore) apresenta menores valores, a partir da semana 32 nos percentis 50 e 10 (fig. 2c, 2d). Este autor incluiu no estudo natimortos, cujos pesos são menores para o mesmo comprimento dos nativivos (13).

A curva de Cleveland (Brenner e col. (14)) apresenta menores valores no percentil 50 a partir da semana 31 (fig. 2c), no percentil 10 a partir da semana 33 (fig. 2d) e no percentil 90 em todas as idades gestacionais. Na construção desta curva, 48% da população pertencia à raça negra, e os RN de mães fumantes não foram excluídos.

No percentil 50 e 10 da curva de Portland (Babson e col. (15)), os pesos dos seus RN são maiores a partir da semana 38 (fig. 2c, 2d), o mesmo ocorrendo no percentil 90. A população estudada por Babson e col.(15) foi constituída por pacientes de cor branca, de clínica privada, classe social média e a nível do mar.

Os valores no percentil 50 e 90 da curva finlandesa de Rantakallio (16) são superiores. No percentil 10 os seus Rantakallio (16) são superiores. No percentil 10 os seus valores são superiores a partir da semana 38 (fig. 2d). As diferenças raciais, melhores condições sócio-econômicas poderiam explicar a maior média de peso ao nascer no estudo de Rantakallio (16).

Utilizando a média suavizada da curva de Usher e McLean (17) (Montreal) e comparando com o percentil 50 do presente estudo, observam-se que os nossos RN são mais pesados da semana 30 a 37, a partir da qual os valores de Usher e McLean (17) são superiores (fig.2c).

Nas figuras 2e e 2f, encontram-se os percentis 50 e 10 dos estudos sobre crescimento intra-uterino realizados no Brasil.

No estudo realizado por Ramos (18) na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo observa-se que, no percentil 10 e 50, os nossos RN são mais pesados das semanas 32 a 39. Na curva de Lima e col. (19), realizado numa comunidade de bom nível sócio-econômico atendida no Hospital Francisco Morato de Oliveira, São Paulo, a partir da semana 37, no percentil 50, os seus valores são maiores. Já no percentil 10, os nossos RN apresentam maiores valores da semana 35 a 39.

No percentil 50 do estudo Tanaka e col. (20) (Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo) observam-se valores coincidentes nas semanas 38 e 39 e superiores nas demais semanas. No percentil 10 nossos RN são maiores da semana 38 a 40 e da semana 42 a 43, com uma diferença nesta última de 400g.

Os valores do presente estudo são maiores no percentil 10 e 50 em todas as idades gestacionais em relação à curva de Matheus e Sala (21) (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo).

Em relação ao estudo de Midlej e col. (22), realizado em Brasília, com nascidos vivos no período de 1969 a 1973, observamos que as diferenças são mais evidentes no percentil 10, a partir da semana 35, chegando até 200g na semana 40, o mesmo ocorrendo no percentil 50 a partir da semana 34 (fig. 2g). As diferenças encontradas, principalmente no percentil 10 da curva de Midlej e col. (22), provavelmente se devem à não exclusão de fatores que alteram o crescimento intra-uterino, como fumo e hipertensão.

Peso ao nascer segundo ao sexo

Os pesos dos RN do sexo masculino são superiores aos pesos dos RN do sexo feminino com diferenças significativas das semanas 39 a 42. Estes achados coincidem com outros investigadores (3,5,18,22,23,24). O fato da diferença por sexo não aparecer antes da 30ª semana sugere que o maior crescimento do feto masculino deve-se a diferenças hormonais (a testosterona tem um efeito estimulante forte no crescimento) (27).

Comprimento

Em relação à curva de Lubchenco e col. (26), nossos valores são menores no percentil 90 a partir da semana 33, maiores no percentil 50 a partir da semana 38 e superiores em todas as idades gestacionais no percentil 10 (fig. 3a, 3b).

Figura 3 -
Comparação entre a Curva de Crescimento Intra-uterino da população de nascidos vivos da Maternidade do HRAS (comprimento) com as curvas descritas de diferentes populações.

No percentil 50, nossos valores são menores em relação aos de Usher e McLean (17), a partir da semana 36 (fig. 3b) com exceção da semana 42. Neste percentil nossos valores foram maiores do que os relatados por Ramos (18) (fig. 3b). Até a semana 39, encontramos valores semelhantes aos do estudo de Midlej e col. (22) (fig. 3b).

Comprimento segundo ao sexo

Com exceção da semana 30, os RN masculinos deste estudo apresentam comprimento maior do que os RN femininos em todas as idades gestacionais, sendo as diferenças significativas nas semanas 34 e 36 e das semanas 39 a 42. Semelhante comportamento do comprimento em relação ao sexo foi observado por outros autores (18,19,27,28,29). No entanto, Lubchenco e col.26 não observaram diferenças significativas em nenhuma idade gestacional.

Perímetro Cefálico

Em relação ao estudo de Lubchenco e col. (26), excetuando as semanas 29 a 31, nossos valores são maiores no percentil 90, o mesmo ocorrendo no percentil 50. No percentil 10 nossos valores são superiores das semanas 31 a 37 e coincidentes a seguir (fig. 4a, 4b).

Figura 4 -
Comparação entre a Curva de Crescimento Intra-uterino da população de nascidos vivos na Maternidade do HRAS (perímetro cefálico) com as curvas descritas de diferentes populações.

No percentil 50, nossos valores são superiores das semanas 31 a 37 em relação ao estudo de Midlej e col. (22) (fig. 4b)

Ramos18 relatou menores valores até a semana 37 e maiores a seguir, o mesmo ocorrendo no estudo de Usher e McLean (17) (fig. 4b).

Perímetro Cefálico segundo ao sexo

Observamos diferença significativa a favor dos meninos das semanas 38 a 39, tal como outros autores (18,27,28,30). Como no comprimento, Lubchenco e col. (26) não observaram diferenças significantes em nenhuma idade gestacional. O maior crescimento da cabeça no sexo masculino tem sido atribuído à ação de hormônios esteróides testiculares nas estruturas cerebrais dos fetos masculinos (27).

Peso da Placenta

A comparação dos nossos valores com os da literatura é difícil, devido a uma série de variáveis interferentes. Segundo Fox (31), não há uma técnica padrão para a determinação de peso da placenta, tanto na sala de parto como no laboratório de patologia. Mesmo com o estabelecimento de uma técnica padrão, a quantidade de sangue materno que fica na placenta representa uma variável freqüentemente não considerada (50 a 100g do peso da placenta). Segundo Scott e Jordan (10), o sangue materno contribui com 18,2% do peso da placenta entre 28 e 32 semanas, caindo para 12,9% no termo e 12,5% no pós-termo. Outro fator que não pode ser controlado ou corrigido é a quantidade de sangue fetal retido na placenta, que depende da técnica usada no clampeamento do cordão. Mesmo com a máxima drenagem do sangue fetal na placenta, a quantidade de sangue residual varia de 25 a 270g (31).

Os resultados do presente estudo são comparados aos de Hendricks (32) e aos de Scott e Jordan (10) que pesaram a placenta com cordão e membranas. Os nossos valores no percentil 50 são superiores aos valores médios suavizados de Hen-dricks (32), das semanas 30 a 38 (fig. 5). Scott e Jordan (10) relataram menores valores nos percentis 10, 50 e 90 em todas as idades gestacionais, exceto na semana 38 no percentil 50, cujos valores são coincidentes (fig. 5).

Figura 5 -
Comparação entre a Curva de Crescimento Intra-uterino da população de nascidos vivos na Maternidade do HRAS (peso da placenta) com as curvas descritas de diferentes populações.

Peso da Placenta segundo ao sexo

Observamos diferenças significativas apenas na semana 38, em que a placenta da menina foi mais pesada que a do menino.

Ulrich (27) observou maior peso da placenta nas meninas até a semana 39, a partir da qual a placenta dos meninos foi mais pesada, sem contudo encontrar diferenças significativas. Rolschau (33) relatou maior peso da placenta nos RN femininos, tal como Kruger e Arias-Stella (34).

Índice Ponderal

Com exceção das semanas 40 e 41 (valores idênticos) no percentil 50, nossos valores são menores em todas as dades gestacionais em relação à curva de Ramos (18) (fig. 6). A partir da semana 30, Lubchenco e col. (26) relataram menores valores neste percentil (fig. 6). Com exceção da semana 40 (valores idênticos), o percentil 50 do presente estudo foi superior ao de Ulrich (27) (fig. 6).

Figura 6 -
Comparação entre a Curva de Crescimento Intra-uterino da população de nascidos vivos na Maternidade do HRAS (índice ponderal) com as curvas descritas de diferentes populações.

Miller e Hassanein30 relataram menores valores em todas as idades gestacionais no percentil 50 (fig. 6).

Índice ponderal segundo o sexo

Devido ao maior crescimento em comprimento nos meninos, de uma forma geral, o índice ponderal foi maior nas meninas com diferença significativa na semana 36. Outros autores (18,27,30) não observaram diferenças significativas.

Índice placentário relativo

Nummi(35), na Suécia, foi um dos autores que melhor estudou o índice placentário relativo (Iplac relativo), analisando a sua distribuição em gestações únicas e o seu significado clínico em relação à história gineco-obstétrica, ao parto, ao RN e à mortalidade perinatal. As placentas foram examinadas e pesadas imediatamente após a expulsão, quando o excesso de sangue foi drenado e os coágulos removidos.

O cordão e membranas não foram removidos. Com exceção da semana 34, na qual o nosso valor é inferior, os demais valores são semelhantes, inclusive a ascensão na semana 43 (comparação feita no percentil 50). Thomson e col. (25), que também incluíram cordão e membranas no peso da placenta, encontraram maiores valores ao compararmos relativo entre os sexos.

Conclusão

Ao compararmos a presente curva de crescimento intra-uterino com as da literatura, observamos que os nossos valores são maiores, na maioria das vezes, das semanas 30 a 37-38, a partir da qual observa-se uma desaceleração, padrão semelhante observado no crescimento da placenta. Com este estudo, propõe-se uma curva adequada para julgar o crescimento intra-uterino em Brasília e em outras regiões, principalmente a do Centro-Oeste, com população semelhante à estudada.

O uso da Curva de Lubchenco e col. (5,26), apesar de útil, pode induzir a avaliações imprecisas (muitos RN com RCIU deixam de ser identificados), principalmente depois das semanas 33-34 de gestação, período, segundo Jurado-Garcia (24), a partir do qual as condições adversas da ecologia fetal tornam-se manifestas na antropometria do RN com maior ênfase no peso e no comprimento.

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Título do artigo: "Curvas de Crescimento Intra-Uterino:estudo de 4413 recém-nascidos únicos de gestações normais"
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