| Introdução
Otite média é a inflamação de mucosa que
reveste a cavidade timpânica. Neste artigo, abordam-se fatores de risco
(FR) para forma aguda, definida como associação do surgimento rápido
de sintomas locais e sistêmicos com sinais de inflamação aguda
da orelha média, que pode ter etiologia viral ou bacteriana. É classificada
como otite média aguda recorrente (OMAR) quando há ocorrência
de três episódios em período de 6 meses ou quatro episódios
em período de 12 meses, com normalização total da otoscopia
durante as intercrises.
Como a otite média crônica secretora (OMCS), define-se otite que
cursa com permanência assintomática de secreção na
orelha média, exceto por hipoacusia, por pelo menos 3 meses. Os FR
não estão diretamente envolvidos na fisiopatologia da otite média,
mas resultam, quando presentes, em risco aumentado de doença, provavelmente
por influenciarem um ou mais mecanismos causais. Entre parâmetros pessoais,
por exemplo, raça, sexo e idade influenciam na estrutura da tuba auditiva
ou sua função, enquanto o fator idade também determina resposta
imunológica do hospedeiro. É evidente que alguns fatores estão
relacionados. São crianças menores que têm mais infecções
de vias aéreas superiores (IVAS). Também são as únicas
expostas à amamentação supina e que têm maior prevalência
de uso de chupeta. Inter-relações são pouco consideradas
em alguns estudos. Achados provenientes de diferentes investigações
epidemiológicas também podem variar, dependendo de diferenças
na definição de OMAR, métodos para identificação
de casos de OMAR, intervalos de observação, janelas de prevalência
e características das populações. Neste artigo, discutem-se
apenas os FR modificáveis para OMAR que, muitas vezes, também o
são para OMCS.
Materiais e métodos Realizou-se
revisão sistemática de estudos sobre FR para OMA e OMAR na infância. Critérios
de inclusão e exclusão do estudo Foram incluídos
na revisão estudos originais (transversais, casos-controle e coortes),
revisões sistemáticas e metanálises com objetivo principal
de investigar FR para OMA e OMAR, utilizando amostras com indivíduos de
até 18 anos. Incluíram-se ainda dois artigos anteriores a 1966 pela
importância histórica e dados de teses de mestrado/doutorado não
publicadas. Excluíram-se, a menos que significativas para discussão
sobre alguns FR, a maioria das revisões bibliográficas não-sistemáticas
e consensos ou diretrizes de sociedades médicas, além de relatos
de casos ou séries. Estratégia de pesquisa e procedimento
de revisão Foi realizada revisão sistemática
para identificar estudos que atendessem aos critérios de inclusão
estabelecidos. Para isso, foi pesquisado o banco de dados MEDLINE de janeiro de
1966 a julho de 2005, sem restrição de linguagem. Os descritores
utilizados foram "acute otitis media/risk factors", obtendo-se
257 artigos. Adicionalmente, examinaram-se referências de estudos selecionados
em busca de artigos que atendessem a critérios de seleção
e que, eventualmente, tivessem escapado da busca inicial. Após a
revisão das evidências associando FR passíveis de intervenção
(110 artigos) com OMAR, classificaram-se os mesmos de acordo com níveis
de evidência. Consideraram-se FR com nível de evidência I apenas
FR para os quais existem estudos de intervenção, ou seja, quando
investigadores ativamente diminuíram a exposição a eles,
de forma aleatória e controlada (ensaios clínicos randomizados).
Foram classificados como FR com nível de evidência II aqueles estudados
através de coortes bem delineadas, metanálises de coortes ou casos-controles
aninhados a coortes com número significativo de crianças e com controle
de efeitos dos vários FR na associação principal. Os FR de
risco com nível de evidência III foram aqueles estudados através
de investigações de menor poder discriminatório do que ensaios
clínicos e coortes prospectivas (casos-controles de casos prevalentes).
Como FR com nível de evidência IV, estiveram aqueles oriundos de
estudos transversais ou de outros observacionais não citados anteriormente,
enquanto aqueles com nível de evidência V embasaram-se em recomendações
de diretrizes médicas ou opinião de especialistas sem as evidências
supracitadas.
Resultados Para efeito didático,
dividem-se os FR em duas classes: associados ao hospedeiro e associados ao ambiente.
FR associados ao hospedeiro mais estudados são: idade, prematuridade, sexo,
raça, alergia, anormalidades craniofaciais, presença de adenóides
e predisposição genética. Já fatores ambientais incluem:
IVAS, sazonalidade, cuidado em creches, presença de irmãos (tamanho
da família), exposição ao fumo passivo, amamentação,
nível socioeconômico e uso de chupetas. Desses, os ligados ao hospedeiro
e que são modificáveis são: alergia, anormalidades craniofaciais,
refluxo gastroesofágico (RGE) e presença de adenóides. Já
os FR ambientais modificáveis incluem: IVAS, cuidado em creches, tamanho
da família, exposição ao fumo passivo, amamentação
e uso de chupetas. Alergia Embora existam evidências
epidemiológicas, mecanísticas e terapêuticas demonstrando
que a rinite alérgica contribui na patogênese da otite média,
ainda existem muitas dúvidas sobre sua influência como FR. Kraemer
et al., em estudo de caso-controle de casos prevalentes, estudaram 76 casos submetidos
a timpanotomia para colocação de tubos de ventilação
e 76 controles pareados pela idade, sexo e estação do ano na admissão
para realização de cirurgia pediátrica geral. Comparativamente
às crianças controles, as que tinham efusão na orelha média
apresentaram aproximadamente quatro vezes mais queixa de sintomas atópicos.
Através de uma coorte de 707 crianças com OMA, sem definir bem o
que consideraram "manifestações atópicas", Pukander
& Karma encontraram maior persistência de efusão na orelha média
por 2 ou mais meses nas crianças com tais manifestações do
que naquelas não-alérgicas.
Tomonaga et al. encontraram presença de rinite alérgica em 50% de
259 crianças japonesas (idade média de 6 anos) nas quais foi diagnosticada
efusão na orelha média. A efusão na orelha média estava
presente em 21% das 605 crianças (idade média de 9 anos) nas quais
foi diagnosticada rinite alérgica. A incidência de rinite alérgica,
efusão na orelha média e de ambas as condições foi
de 17,6 e 2%, respectivamente, entre um grupo controle de 108 pacientes (idade
média de 6 anos) nos quais nenhuma das condições fora previamente
diagnosticada.
Em outro estudo, foram seguidas 77 crianças que tinham efusão crônica
na orelha média e tinham feito, no mínimo, uma colocação
de tubos de ventilação. A IgE na efusão da orelha média
estava aumentada em 14 de 32 crianças com rinite alérgica, comparada
com duas de 45 crianças consideradas não-alérgicas.
Tal achado, no entanto, só permite a ilação de que alérgicos
têm mais IgE que não-alérgicos, e que esse IgE também
atinge efusão da orelha média. Como para alguns dos FR já
discutidos, também para rinite alérgica existem artigos bem delineados
que não conseguiram demonstrar associação.
Quando se contrabalança peso das evidências a favor e contra associação
de rinite alérgica e otite média, existe tendência de as publicações
com modelo investigacional menos adequado estarem no lado da aceitação
da alergia nasal como FR, o que torna a rinite alérgica um FR que precisa
ser mais estudado antes que se possam tirar conclusões mais definitivas
(nível de evidência III). Anormalidades craniofaciais
A incidência de otite média é maior em crianças
com fenda palatina não corrigida do que em crianças normais, sendo
freqüente nas primeiras, principalmente se considerarmos aquelas com idade
até 2 anos.
Quando, no entanto, a fenda é corrigida, a ocorrência da otite média
é reduzida,
possivelmente por permitir melhora na função da tuba auditiva.
Em coorte retrospectiva, Boston et al. demonstraram que a presença de deformidades
craniofaciais aumentava a chance da criança necessitar de múltiplas
intervenções para colocação de tubos de ventilação. A
otite média também é mais prevalente em crianças com
anormalidades craniofaciais com síndrome de Down.
Aproximadamente 59% desses pacientes tiveram evidência de secreção
na orelha média. Demonstrou-se que hipotonia muscular característica
da síndrome poderia resultar em uma função de abertura ativa
prejudicada, bem como em resistência muito baixa da tuba auditiva. Secreções
da nasofaringe poderiam, então, facilmente ter acesso à orelha média.
A otite média é prevalente histológica e clinicamente em
uma série de outras doenças congênitas que cursam com malformação
craniofacial.
Embora a literatura seja quase unânime a favor da associação,
por não existirem estudos com grande número de pacientes seguidos
e com adequada metodologia, classificou-se a presença de anormalidade craniofacial
como FR provável (nível de evidência IV). Refluxo
gastroesofágico A maioria das evidências sobre associação
de RGE com OMAR são de nível IV, vindas de relatos de casos ou séries
e estudos em animais. Em 2001, foram relatados quatro casos de adultos com otite
média crônica de difícil resolução que, após
terem confirmado diagnóstico de RGE por pHmetria e endoscopia, iniciaram
tratamento com omeprazol e tiveram resolução de seus quadros. Um
deles, inclusive, que apresentava otorréia bilateral há vários
anos e diagnóstico de atelectasia de membranas timpânicas, ficou
assintomático com omeprazol e, logo após suspensão do fármaco,
voltou a supurar. A reintrodução da medicação novamente
controlou o quadro de supuração otológica.
A partir de 2002, surgem outros seis estudos com resultados não
alinhados. Um ensaio clínico randomizado comparou efeitos da infusão
de solução salina controle (n = 10) com outra experimental de ácido
clorídrico/pepsina (n = 10) na rinofaringe de ratos, no funcionamento da
tuba auditiva. Em praticamente todos os parâmetros fisiológicos objetivos
da tuba auditiva, houve repercussão significativa. Com isso, demonstrou-se
que o RGE experimentalmente simulado em animais é capaz de causar disfunção
na regulação da pressão e na depuração mucociliar
da orelha média.
Estudando 27 crianças com média etária de 6,8 anos e com
desordens tubotimpânicas crônicas (14 com otite média crônica
com efusão e 13 com OMAR), Rozmanic et al., através de pHmetria,
demonstraram RGE patológico em 15 delas (55,6%). Recomendam, a partir desse
achado, pHmetria, preferencialmente de duplo canal, em crianças sem resposta
a tratamentos convencionais da otite média.
Tasker et al., por sua vez, mediram concentração de pepsina em amostras
de líquido de orelha média. Das 54 efusões de orelha média
estudadas, 45 (83%) continham pepsina/pepsinogênio em concentração
mais do que 1.000 vezes aumentada em relação à concentração
sérica. Concluíram que o refluxo de suco gástrico poderia
ser causa maior de efusão na orelha média de crianças.
Os mesmos autores mediram, em 65 amostras de efusões de crianças
submetidas a miringotomia, concentração protéica total de
pepsina/pepsinogênio, fibrinogênio e conteúdo de albumina,
além do pH da secreção e atividade proteolítica da
mesma. No total, 59 das 65 efusões foram positivas para anticorpo antipepsina
(que também media pepsinogênio), com níveis novamente até
1.000 vezes maiores do que a concentração sérica da proteína.
Todas efusões continham também albumina e fibrinogênio, porém
com níveis dentro dos limites normais séricos de referência.
A atividade de protease ácida ocorreu em 19 (29%) das 65 efusões.
O pH das efusões variou de 7 a 9. Os autores concluíram que é
"quase certo que pepsina nas efusões da orelha média são
provenientes do refluxo de conteúdos ácidos e que, por isso, pode
haver papel para terapia anti-refluxo no tratamento da otite média com
efusão".
Cabe lembrar que esse grupo de pesquisa é o maior responsável pelo
entusiasmo com associação de RGE ou refluxo gastrolaríngeo
com manifestações em vias aéreas superiores (laringomalácia,
úlcera de contato e granuloma de pregas vocais, rinossinusites, faringotonsilites
crônicas, etc.), sempre demonstrando resultados altamente significativos,
os quais, muitas vezes, não conseguem ser replicados por outros autores.
É o caso do estudo de Antonelli et al., que mediram concentração
de pepsinogênio total em 26 amostras de otorréia aguda após
colocação de tubos de ventilação. Em oito amostras,
encontrou-se pepsinogênio, mas com concentrações baixas, menores
do que níveis séricos normais. Concluíram que o RGE não
tem papel importante na otorréia aguda após colocação
de tubos de ventilação.
Já Pitkaranta et al., analisando 20 crianças submetidas a adenoidectomia
e a timpanotomia, analisaram presença de Helicobacter pylori através
de testes sorológicos para detecção de antígenos e
culturas de adenóides e de efusão da orelha média. No total,
20% dos testes sorológicos foram positivos; no entanto, em nenhum dos casos
houve crescimento do germe em culturas de adenóides ou de efusão
da orelha média. Embora seja de limitada inferência por não
apresentar grupo controle, esse estudo não consegue demonstrar associação
utilizando bactéria como marcador indireto de refluxo de líquido
gástrico para dentro da orelha média. É
verdade que, já em 1963, conseguiu-se demonstrar radiograficamente que
o fluido da rinofaringe pode penetrar o orifício nasofaríngeo da
tuba durante deglutição em condições fisiológicas
normais.
Da mesma forma, sabe-se que a exposição da tuba auditiva a pH <
4 resulta em ciliostase,
prejudicando a depuração mucociliar, aumentando a chance para acúmulo
de efusão na orelha média. Em adição, já se
demonstrou que a exposição a suco gástrico causa inflamação,
edema e mesmo ulceração do epitélio respiratório,
o que, por sua vez, também pode favorecer o aparecimento da otite média,
pelo prejuízo da função tubária. No entanto, a extrapolação
desses resultados para clínica, como se demonstrou, ainda carece de estudos
mais bem delineados. Enquanto se fica no aguardo dessas publicações,
é prudente classificar o RGE como FR em estudo para OMAR (nível
de evidência IV). Adenóides Os que defendem
a associação entre hiperplasia de tecido adenoidiano e OMAR ou OMCS
baseiam-se em três tipos de evidência. Há aqueles que preferem
trabalhos apontando grande correlação (aproximadamente 70%) entre
bactérias da rinofaringe e aquelas cultivadas na orelha média em
episódios agudos
ou aqueles apontando para maior número de contagem de colônias em
cultivo de adenóides provenientes de casos operados por OMAR do que em
comparação àqueles operados por obstrução.
É a teoria de adenóides funcionando como reservatório bacteriano,
mais aceita atualmente que a teoria da obstrução mecânica
da tuba pelo crescimento adenoidiano, fato raramente comprovado na clínica.
Outros preferem basear-se no terceiro tipo de evidência, ou seja, nos ensaios
clínicos randomizados que demonstraram efeito positivo de adenoidectomia
em reduzir vários desfechos relacionados à otite média.
Boston et al. demonstraram, ao estudar 2.121 crianças que colocaram tubos
de ventilação, que aproximadamente 20% delas necessitaram reintervenção
para recolocação dos tubos. Analisando fatores preditivos para segunda
cirurgia, ficou claro que, se na primeira cirurgia, fosse associada adenoidectomia,
a necessidade de reintervenção diminuía bastante (0,08 versus
0,24; p < 0,001).
Jero & Karma, estudando 165 crianças de 5 meses a 12 anos de idade
com diagnóstico de OMCS, tentaram identificar fatores que predispusessem
à persistência de patógenos maiores (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes) por mais tempo na orelha média.
Entre crianças adenoidectomizadas precocemente, a proporção
daquelas com esses patógenos na efusão foi 8%, comparada aos 32%
das não-adenoidectomizadas (p = 0,02). S. pneumoniae, B. catarrhalis
ou S. pyogenes não foram cultivados em nenhuma criança adenoidectomizada,
enquanto houve crescimento deles em 25% das crianças não-adenoidectomizadas
(p < 0,001). No
entanto, existem ensaios clínicos randomizados, bem delineados e conduzidos,
com resultados conflitantes, demonstrando que a adenoidectomia isoladamente ou
associada à colocação de tubos de ventilação
não tem papel na profilaxia da OMAR em crianças menores do que 2
anos,
pelo menos na primeira colocação dos tubos de ventilação.
Como conclusão, não há estudos originais lidando com
hiperplasia das adenóides e risco de OMAR ou OMCS, vindo a sugestão
através de opinião de especialistas (nível de evidência
V). As evidências provêm de estudos indiretos, que avaliam o efeito
da adenoidectomia em eventos relacionados com otite média. Parece que a
adenoidectomia tem maior eficácia no tratamento da OMCS do que na OMAR,
e a maioria dos autores concordam que se deve fazer adenoidectomia, independentemente
do tamanho das adenóides,
pelo menos quando da segunda colocação dos tubos de ventilação
(nível de evidência I). Fatores ambientais Infecções
de vias aéreas superiores Tanto a evidência epidemiológica
quanto a experiência clínica fortemente sugerem que a otite média
é freqüentemente complicação de IVAS. A incidência
de OMCS é maior durante o outono e meses do inverno e menor no verão
em ambos hemisférios,
em paralelo com incidência de OMA
e de IVAS.
Essas evidências suportam pressuposto de que IVAS desempenham papel importante
na etiologia da otite média (nível de evidência II). Estudos
que se detiveram em isolar vírus de secreção de orelha média
de crianças demonstram antígenos virais e mesmo vírus vivos.
Dentre os vários mecanismos pelos quais IVAS podem predispor à OMAR
e à OMCS estão a inflamação e o prejuízo ao
movimento mucociliar do epitélio que reveste a tuba auditiva, o que já
foi demonstrado experimental
e clinicamente.
Cuidado em creches Hoje o cuidado em creches é o maior
FR para desenvolvimento de OMAR.
Vários estudos demonstram que o cuidado em creches é FR para OMA.
Alho et al. examinaram questionários que foram enviados a 2.512 pais de
crianças finlandesas aleatoriamente selecionadas e também revisaram
prontuários das mesmas, encontrando risco relativo (RR) estimado de 2,06
(IC95% 1,81-2,34) para desenvolvimento de OMA em crianças que freqüentavam
creches quando comparadas às cuidadas na sua própria casa.
Também ficou demonstrado que crianças de creches estão mais
propensas a necessitarem da colocação de tubos de ventilação
do que crianças cuidadas em casa. Em outra análise, o risco encontrado
para OMCS foi de 2,56 (IC95% 1,17-5,57).
Poucos estudos não conseguem demonstrar associação entre
OMA ou OMCS e cuidados fora de casa, sendo que a maioria desses incorrem em erros
metodológicos.
Parece que o tipo de local onde a criança é cuidada também
tem interferência na associação. Está demonstrado que
a susceptibilidade à OMA diminui em grupo de crianças que são
cuidadas em casas de família, em relação às cuidadas
em creches.
Na verdade, a prevalência de pressão negativa na orelha média
e timpanogramas tipo B, indicativos de efusão na orelha média, são
maiores em crianças cuidadas em creches com muitas outras, intermediária
em crianças cuidadas em casas de família com menos "colegas"
e menor ainda em crianças cuidadas em casa.
Na metanálise de Uhari et al., o risco de OMA também aumentou com
cuidado da criança fora de casa (RR 2,45; IC95% 1,51-3,98) e, embora em
menor escala, também com cuidados em casas de família (RR 1,59;
IC95% 1,19-2,13).
Postula-se que o risco seja proporcional ao número de "colegas"
que a criança esteja em contato.
Possível mecanismo diz respeito ao maior número de IVAS que crianças
expostas a muitas outras apresentam.
Em conclusão, aqui parece não haver dúvidas, o cuidado em
creches é FR para OMAR e para OMCS
(nível de evidência II). Tamanho da família (irmãos) É
descrita maior incidência de OMA e de OMCS em crianças pertencentes
a grandes famílias (especialmente se muitas estão abaixo dos 5 anos).
História de OMAR em irmão é tida como FR.
Em coorte prospectiva de Casselbrant et al., a ordem do nascimento foi associada
com taxa de episódios de otite média e com porcentagem de tempo
com efusão na orelha média.
Primeiro filho teve menor incidência de OMA e menor tempo com efusão
na orelha média nos primeiros 2 anos de vida do que demais com irmãos
maiores. Pertencer à geração mais jovem entre irmãos
foi significativamente relacionada com OMAR, com razão de chances de 4,18
(IC95% 2,74-6,36).
Pukander et al. também demonstraram que crianças com irmãos
estavam mais propensas a episódios recorrentes de OMA.
Ter mais de um irmão foi significantemente relacionado com início
precoce de otite média.
No entanto, os achados não são unânimes. Em estudo
populacional de Vinther et al., não se demonstrou que o tamanho da família
fosse FR para otite média.
O mesmo também não foi demonstrado na clássica coorte de
Teele et al..
Black demonstrou que o número de irmãos não tem influência
na freqüência de otite média na criança.
Por ser muito difícil de separar influência da genética,
do cuidado em creches e do próprio nível socioeconômico (famílias
de menor poder econômico tendem a ser maiores) do efeito exclusivo do número
de irmãos, esse FR foi classificado como pouco provável (nível
de evidência II). Fumo passivo A maioria dos autores
e alguns comitês internacionais
aceitam fumo passivo como FR estabelecido para OMAR e OMCS. No entanto, na análise
mais aprofundada dos artigos originais, parece que o assunto não está
encerrado.
As evidências provêm de estudos transversais, caso-controle e coortes. A
primeira evidência é de 1978 e influencia o aparecimento de diversos
estudos transversais e de caso-controle. Embora com outro objetivo primário,
demonstrou-se apenas tendência para fumo e idade influenciarem na prevalência
de secreção em orelha média.
Um ano mais tarde, Vinther et al. realizaram estudo transversal de base populacional
com 527 crianças
e não demonstraram influência do fumo passivo nem na OMCS, nem na
OMA. É de 1983 o primeiro caso-controle com resultados positivos.
A razão de chances encontrada para OMCS em crianças com dois ou
mais fumantes em casa foi de 2,8 (IC95% 1,1-7,0). Crianças expostas ao
fumo de três ou mais carteiras de cigarro/dia tiveram razão de chances
de 4,1 (IC95% 0,9-19,2). Em 1985, Black, em outro caso-controle, encontrou razão
de chances de 1,52 (IC95% 1,06-2,21) a 1,64 (IC95% 1,03-2,61), dependendo do grupo
controle analisado.
No primeiro estudo transversal de Strachan, a prevalência de otalgia ou
otorréia não diferiu estatisticamente nas crianças expostas
a nenhum, a um ou a dois ou mais fumantes (23,5, 25,3 e 24,4%, respectivamente).
Posteriormente, estudaram 736 crianças selecionadas, encontrando razão
de prevalência na análise univariada de 1,14 (IC95% 1,03-1,27). Já
na análise multivariada, o risco diminuiu para 1,13 (IC95% 1,00-1,28).
Birch & Elbrond, em 1987, estudaram 217 crianças selecionadas aleatoriamente
da população e não conseguiram demonstrar associação
entre as variáveis.
Hinton & Buckley montaram estudo de caso-controle que foi o segundo especificamente
desenhado para testar associação de fumo passivo e OMCS. A razão
de chances foi de 2,24, mas sem significância estatística.
Outro caso-controle surge em 1993, com 85 casos e 85 controles com idade inferior
a 5 anos. Controlando para outros conhecidos FR para otite média, obteve-se
razão de chances de 2,68 (IC95% 1,27-5,65). Notou-se evidente associação
entre aumento da exposição e aumento de risco de episódios
de OMAR. A fração etiológica da população indicou
que mais de 34% dos casos de OMAR foram devidos à exposição
a fumo passivo.
Em 1995, Kitchens publicou estudo de caso-controle com 175 crianças de
até 3 anos de idade com vários tipos de otite média com indicação
cirúrgica. Das várias associações testadas, somente
presença de, no mínimo, um morador fumante com ocorrência
da colocação do tubo de ventilação teve significância
estatística limítrofe (razão de chances 1,66; IC95% 1,0-2,74).
Além das limitações com relação à seleção
da amostra, conclusões advindas de leitura detalhada de figuras e tabelas
apresentadas nem sempre concordam com a dos autores. Em 1999, Lubianca Neto et
al., através de estudo transversal com 192 crianças de até
3 anos, não conseguiram demonstrar maior prevalência de OMA, só
que agora não-recorrente, em crianças expostas ao fumo passivo (razão
de prevalência 0,82; IC95% 0,67-1,02).
Em 2001, Ilicali et al. apresentaram estudo de caso-controle com 114 casos incidentes
com idades variando entre 3 e 8 anos requerendo tubos de timpanostomia por causa
de OMAR ou OMCS. Os controles foram 40 crianças pareadas pela idade. A
exposição à fumaça do tabaco foi avaliada por cotinina
urinária. Em torno de 74% das crianças no grupo de casos e 55% no
grupo controle estavam expostas ao fumo passivo (p = 0,046).
Finalmente, em 2002, Lieu & Feinstein, através de estudo transversal
populacional, avaliando 11.728 crianças menores de 12 anos, demonstraram
que a ocorrência de qualquer infecção otológica não
foi aumentada pela exposição ao fumo passivo, com razão de
prevalência ajustada de 1,01 (IC95% 0,95-1,06). Esse resultado confirma
o de outros estudos que também não demonstraram aumento de risco
para OMA não-recorrente. No entanto, esse risco foi levemente aumentado
pela exposição gestacional (razão de prevalência 1,08;
IC95% 1,01-1,14) e pela exposição combinada à fumaça
do tabaco (razão de prevalência ajustada 1,07; IC95% 1,00-1,14).
O risco de OMAR, no entanto, foi significativamente aumentado com exposição
combinada (razão de prevalência 1,44; IC95% 1,11-1,81). A
partir de 1985, com o estudo de Iversen et al., surgem as coortes prospectivas.
Estudando 337 crianças recrutadas em creches, demonstraram fumo como risco
para OMCS, com achado adicional de que o risco associado com fumo passivo aumentava
com a idade.
No mesmo ano, surge o primeiro estudo desenhado unicamente para testar a hipótese
de que o fumo passivo fosse FR para OMCS. Etzel realizou coorte retrospectiva
de 9 anos com 132 crianças de creche. Aferiu exposição ao
fumo passivo através da concentração da cotinina salivar.
A taxa de incidência de densidade bruta de efusão em orelha média
foi de 1,39 (IC95% 1,15-1,69) e 1,38 (IC95% 1,21-1,56) no primeiro e nos três
primeiros anos de vida, respectivamente. Porém, a significância desapareceu
com a introdução de outras variáveis na regressão
logística.
Zielhuis et al. relataram coorte de 1.493 crianças. O RR encontrado para
OMCS foi de 1,07 (IC95% 0,90-1,26) nas crianças expostas ao fumo passivo.
Em 1993, seguimento de 698 crianças demonstrou que a presença de
fumantes e o aumento no número de carteiras de cigarro fumadas diariamente
na casa aumentavam o tempo com efusão na orelha média.
Em 1995, Ey et al.
analisaram prospectivamente 1.013 crianças do nascimento até 1 ano
de idade, demonstrando que o fumo materno pesado (20 ou mais cigarros/dia) foi
FR significativo para OMAR, com RR de 1,78 (IC95% 1,01-3,11) na análise
multivariada. Não houve incremento no risco de OMA não-recorrente.
Foi demonstrado maior efeito do fumo nos recém-nascidos de baixo peso (<
3,5 kg), nos quais o risco de OMAR triplicou nos expostos e, mais importante,
conseguiram demonstrar que foi o fumo materno o determinante do risco.
Em outra coorte prospectiva envolvendo 918 crianças, ficou demonstrado
que crianças de mães que fumavam 20 ou mais cigarros diários
estavam sob risco significativamente aumentado de ter quatro ou mais episódios
de OMA (RR 1,8; IC95% 1,1-3,0) e de ter primeiro episódio de OMA mais precocemente
(RR 1,3; IC95% 1,0-1,8), após ajustes. O risco de OMAR aumentou em paralelo
com o número de cigarros fumados.
Em 1999, Daly et al. não foram capazes de demonstrar associação
entre início precoce de OMA e taxa de cotinina-creatinina na urina.
Duas metanálises detiveram-se no estudo da associação
do fumo passivo com OMAR e otite média crônica com efusão.
A primeira foi de Uhari et al., demonstrando aumento significativo de 66% (RR
1,66; IC95% 1,33-2,06).
Já Strachan & Cook demonstraram riscos relativos estimados, se pelo
menos um dos pais fumava, de 1,48 (IC95% 1,08-2,04) para OMAR, de 1,38 (IC95%
1,23-1,55) para efusão de orelha média e de 1,21 (IC95% 0,95-1,53)
para OMCS.
Em conclusão, embora alguns autores declarem como estabelecida a
relação entre OMAR e OMCS com o fumo passivo,
outros são totalmente contrários a tal afirmação.
Pode-se dizer que o fumo passivo não aumenta a chance da OMA não-recorrente
(nível de evidência IV). Em relação à OMA recorrente
e à OMCS, o fumo passivo foi classificado como FR provável (nível
de evidência II). Amamentação A maioria
dos pesquisadores acredita que o aleitamento materno proteja contra a otite média.
Há coortes bem conduzidas com esse enfoque, demonstrando que crianças
amamentadas com leite de vaca têm maior incidência de otite média
do que às amamentadas ao peito. Na coorte prospectiva de Saarinen, crianças
amamentadas ao peito até os 6 meses não tiveram nenhum episódio
de OMA, enquanto 10% das que iniciaram com leite de vaca antes dos 2 meses de
idade apresentaram tais episódios nesse ínterim. No final do primeiro
ano, a incidência de dois ou mais episódios de otite foi de 6% no
primeiro grupo e de 19% no segundo. Do final do primeiro até o terceiro
ano, quatro ou mais episódios de otite ocorreram em 6% das amamentadas
com leite materno, comparadas a 26% das amamentadas artificialmente. Embora tenha
havido muitas perdas no estudo, ficou demonstrado que a amamentação
prolongada (6 meses ou mais) protege a criança de OMAR até o terceiro
ano de vida. O grupo que usou leite de vaca teve o primeiro episódio de
OMA mais precocemente. As
duas retrospectivas de Cunningham demonstraram menor ocorrência de otite
no primeiro ano de vida nas crianças amamentadas ao peito em relação
às aleitadas com leite de vaca (3,4 episódios por 1.000 pacientes/semana
contra 6,3, respectivamente). Houve forte tendência (10 no primeiro grupo
e 64 no segundo), mas não significância.
O segundo estudo, já com 503 pacientes, encontrou 3,7 e 9,1 episódios
por 1.000 pacientes/semana para grupo amamentado ao peito ou artificialmente,
respectivamente. Nesse estudo, com controle mais adequado de fatores de confusão,
foi demonstrada diferença significante (número total de episódios
- 23 contra 182). Estudo
de caso-controle, realizado na Índia e Canadá, também demonstrou
significativamente menor número de episódios de otite nos dois primeiros
anos nas crianças amamentadas com leite materno em relação
àquelas amamentadas com leite bovino (0,3 episódios (9/30) comparadas
com os 2,9 (86/30) episódios).
Porém, a relação pode ter sido sub ou superestimada, pois
foram consideradas como portadores de OMA somente crianças com otorréia
com ou sem febre, irritabilidade ou que levassem mão à orelha, sintomas
esses com baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar OMA.
Stahlberg, em estudo de caso-controle com 115 crianças internadas em hospital
"propensas à otite" para realizar adenoidectomia, demonstrou
associação entre duração do aleitamento materno e
idade de introdução do leite de vaca com OMAR. As limitações
desse estudo recaíram principalmente na sua validade externa.
Duncan et al. seguiram 1.013 lactentes por 1 ano e demonstraram que os exclusivamente
alimentados ao peito por 4 meses ou mais tinham metade do número médio
de episódios de OMA, comparados com lactentes não amamentados ao
peito, e 40% menos otites do que aqueles amamentados ao peito por menos do que
4 meses.
Coorte de 306 crianças seguidas pelos dois primeiros anos demonstrou que,
entre 6 e 12 meses de idade, a incidência cumulativa de primeiros episódios
aumentou de 25 para 51% em lactentes exclusivamente amamentados ao peito e de
54 para 76% em lactentes alimentados por fórmulas desde o nascimento. O
pico de incidência de OMA e de efusão na orelha média foi
inversamente relacionado às taxas de amamentação materna
além dos 3 meses de idade. Houve risco dobrado para primeiro episódio
de OMA em lactentes exclusivamente alimentados por fórmulas, comparados
com lactentes exclusivamente alimentados ao peito por 6 meses nesse mesmo período
de vida.
Entretanto, nem todos os estudos demonstraram resultados positivos. Paine
& Cable, em coorte retrospectiva de 106 lactentes durante o primeiro ano de
vida, não demonstraram diferença significante no número de
visitas otológicas entre crianças amamentadas ao peito exclusivamente,
ao peito com suplementação e só com mamadeira (6, 9 e 23,
respectivamente). Pelo menos dois outros estudos também não encontraram
associação entre duração da amamentação
e taxa de recorrência de OMA. Um
dos mecanismos implicados na associação entre amamentação
e otite média é a "otite média posicional", segundo
a qual crianças amamentadas em posição inadequada (deitadas)
estão sob risco maior de otite média.
Coorte com 698 crianças acompanhadas do nascimento até os 2 anos
de idade demonstrou que a posição supina de amamentação
foi associada com início mais precoce de OMCS.
Saarinen também sugere esse mecanismo.
Em conclusão, a maioria dos estudos, corroborados com achados de
metanálise demonstrando que crianças amamentadas por pelo menos
3 meses reduzem risco de OMA em 13% (RR 0,87; IC95% 0,79-0,95),
demonstra que a amamentação tem efeito protetor contra doença
da orelha média (nível de evidência II). Entretanto, há
controvérsia a respeito da duração ótima da amamentação
necessária para proteção. Estudo que focou duração
da proteção do aleitamento materno após sua cessação
demonstrou que o risco de OMA é significativamente diminuído até
4 meses após descontinuação. Aproximadamente 12 meses após
a descontinuação, o risco é virtualmente o mesmo entre as
que foram amamentadas ao peito ou não. Uso
de chupeta Niemela et al. demonstraram, em amostra de 938 crianças,
que aquelas que usaram chupeta tiveram risco maior de apresentar quatro ou mais
episódios de OMA do que aquelas que não usaram.
Prospectivamente, seguindo 845 crianças de creches, Niemela et al. encontraram
que o uso da chupeta aumentou a incidência anual de OMA, sendo responsável
por 25% dos episódios de doença.
Warren et al. demonstraram que a sucção da chupeta foi significativamente
associada com otite média do sexto ao nono mês e apresentou forte
tendência à significância estatística no período
de 9 a 12 meses (p = 0,56).
Por fim, na metanálise de Uhari et al., o uso da chupeta aumentou o risco
de OMA em 24% (RR estimado 1,24; IC95% 1,06-1,46)
(nível de evidência II). Como veremos mais tarde, a classificação
para o nível de evidência muda de II para I se incluirmos um ensaio-clínico
randomizado avaliando o efeito da suspensão do uso da chupeta na incidência
da OMA recorrente.
Efeitos das intervenções nos fatores de risco
Toda vez que se calculam riscos em estudos de coorte, pode-se calcular
risco atribuível de determinado fator em estudo para desenvolvimento do
desfecho esperado. Em outras palavras, quanto da incidência de determinado
evento ou condição foi devido ao FR em estudo. Esse cálculo
só faz sentido para FR modificáveis. Alho et al., em estudo de base
populacional envolvendo 825 crianças-alvo seguidas por 2 anos de amostra
total de 2.512, calcularam fração em excesso ou atribuível
para FR mais comumente reportados para otite média. Uma criança
a cada cinco poderia escapar de ter otite média se tivesse sido movida
de creche para cuidados em casa, e duas em cada cinco afetadas poderiam ter escapado
de episódios recorrentes. Figuras correspondentes para cuidados em casas
de família foram menores: um e dois lactentes do total de cada seis afetados,
respectivamente. Cessação do fumo dos pais e amamentação
ao peito teriam efeitos menores. De qualquer forma, aproximadamente 14% de todos
os episódios de otite média poderiam ter sido evitados se todas
as crianças fossem cuidadas em casa.
Motivados por esse tipo de raciocínio, dois grupos de investigadores
investiram na pesquisa de modificar ativamente a exposição das crianças
aos FR uso de chupeta
e cuidados em creches
e analisaram o efeito sobre a ocorrência de otite média (nível
de evidência I). Através de ensaio clínico randomizado,
aberto, 14 clínicas de bem-estar de bebês foram pareadas de acordo
com número de crianças e classe social dos pais que elas atendiam.
Uma clínica em cada par foi randomicamente alocada para intervenção,
enquanto a outra serviu de controle. A intervenção consistia de
folheto explicando efeitos deletérios do uso de chupetas e de instruções
para restringir seu uso (basicamente utilizar chupeta somente na hora de dormir).
O total de 272 crianças menores que 18 meses de idade foram recrutadas
das clínicas de intervenção e 212 de clínicas controles.
Após intervenção, houve decréscimo de 21% no uso contínuo
de chupetas na idade de 7 a 18 meses (p = 0,0001), e a ocorrência de OMA
foi 29% mais baixa entre crianças das clínicas de intervenção.
As crianças que não usaram chupeta continuamente em quaisquer das
clínicas tiveram 33% menos episódios de OMA do que as crianças
que usaram. O
segundo estudo, também ensaio clínico randomizado aberto com duração
de 15 meses, deteve-se em analisar resultados de implementação de
programa de prevenção de infecção em 20 centros de
cuidados diários (creches). Tal programa foi instituído em 10 centros,
e outras 10 creches serviram de controle. Foram anotados dados da ocorrência
de infecções e faltas à creche ou ao trabalho por causa de
infecções entre crianças, seus pais e staff da creche.
Tanto crianças quanto staff das creches tiveram significantemente
menos infecções do que aquelas pessoas dos centros controles, com
redução de 9% (IC95% 4-16%, p < 0,002) entre crianças
de 3 anos e de 8% (IC95% 0-14%, p = 0,049) entre crianças mais velhas.
Crianças nos centros de intervenção receberam 24% menos prescrições
de antimicrobianos (IC95% 22-27%, p < 0,001). Da mesma forma, houve 2,5 homem/ano
menos faltas ao trabalho da parte dos pais devido à doença dos filhos
durante 1 ano nos centros do programa, diferença de 24% (IC95% 18-29%,
p < 0,001). Esses dois últimos estudos reforçam a utilidade
de investimento em investigações que procurem elucidar cada vez
mais quais os mais importantes FR na propensão à otite média,
principalmente OMAR e OMCS, na tentativa de se descobrir FR nos quais se possa
intervir. Isso pode trazer ganhos nas mais diversas esferas: criança que
estará sob menor risco de ter otites, pais que tenderão a perder
menos dias de trabalho por causa da doença dos filhos, menor uso de antibióticos
favorecendo diminuição da resistência bacteriana e diminuindo
custos para as famílias e para o sistema de saúde. |
