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Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para conduta de crianças e adolescentes com faringoamigdalites agudas

The Brazilian Society of Pediatrics, Department of Infectious Diseases guidelines for the management of children and adolescents with acute pharyngitis
Cristiana M. Nascimento-Carvalho, Heloísa H. Sousa Marques
J Pediatr (Rio J). 2006;82(1):79-82

Senhor Editor,

Em consideração ao estudo publicado por dos Santos & Berezin1 e ao editorial publicado por Ejzenberg2, gostaríamos de comentar sobre a importância da seleção dos pacientes a serem submetidos a realização do teste rápido e da cultura de orofaringe.

A presença de dor de garganta é uma das causas mais comuns de busca pela assistência médica3. Entre as causas dessa queixa, está a faringoamigdalite aguda (FA)3. Embora a grande maioria desses pacientes tenha infecção viral, é fundamental identificar quais pacientes têm FA secundária à infecção pelo Streptococcus pyogenes4. Enquanto as FA virais cursam com prognóstico benigno, sem complicações ou seqüelas e não necessitam tratamento específico, as FA estreptocócicas podem evoluir para complicações supurativas, como abscesso periamigdaliano, ou complicações não supurativas, como febre reumática, as quais podem ser prevenidas com o adequado tratamento antimicrobiano do quadro primário (FA estreptocócica)3.

O diagnóstico diferencial inicia-se na avaliação clínica: o acometimento de outras mucosas, como a conjuntiva ou a mucosa nasal com a presença de coriza, além de rouquidão ou sibilos, são infreqüentes nas FA estreptocócicas e freqüentes nas FA virais5. A presença de exsudato pode acontecer em ambas as situações. Existe também importante diferença nas faixas etárias acometidas: a infecção pelo S. pyogenes ocorre, predominantemente, em indivíduos com idade entre 5 e 15 anos, sendo rara em menores de 2 anos; já as FA virais podem ocorrer em qualquer faixa etária, predominando em freqüência entre os lactentes5.

De forma típica, as FA estreptocócicas têm início súbito, com dor de garganta intensa, febre, cefaléia, náuseas, vômitos e dor abdominal, podendo-se encontrar faringe eritematosa, com amígdalas hipertrofiadas e úvula edemaciada. Os linfonodos cervicais habitualmente tornam-se palpáveis e dolorosos. No entanto, nenhum elemento isolado na história ou exame físico é sensível ou específico o suficiente para excluir ou diagnosticar a etiologia estreptocócica3.

Em virtude da grande freqüência das FA, do benefício do tratamento antimicrobiano para os pacientes cuja etiologia é estreptocócica, da ausência de benefício do uso de antimicrobiano quando a etiologia é viral e da maior freqüência dos vírus como agentes de FA (70-85%), tornou-se necessário aumentar a precisão do diagnóstico etiológico, de modo a tornar o uso dos antimicrobianos mais acurado. Para o diagnóstico de certeza da etiologia estreptocócica, a cultura de orofaringe permanece como padrão-ouro, devendo-se coletar material com swab da amígdala e da parede posterior da faringe com o objetivo de maximizar a acurácia do resultado3. No entanto, existe um período de latência de 24 a 48 horas entre a coleta de material e a disponibilidade do resultado da cultura. Com o objetivo de obter o resultado laboratorial durante o atendimento médico inicial, tem sido empregado o teste rápido (rapid antigen detection testing), cuja especificidade e sensibilidade têm sido de 95% e 80-90%, respectivamente4. É importante frisar que a melhor acurácia do teste rápido é dependente da seleção dos pacientes a serem investigados, ou seja, quanto mais compatível o quadro com a etiologia estreptocócica (início súbito, febre, dor de garganta, sem conjuntivite, coriza, tosse, rouquidão, estomatite anterior ou diarréia), maior a acurácia do teste4. A exclusão de pacientes com sinais de infecção respiratória viral (rinorréia, conjuntivite, tosse e/ou espirros) no estudo realizado por dos Santos & Berezin1 sem dúvida influenciou nos resultados encontrados, visto que essa exclusão aumentou a prevalência pré-teste das FA estreptocócicas. Esse mesmo método é o atualmente recomendado na prática clínica6, ao contrário do que fora recomendado por Ejzenberg2: realizar o teste rápido em todos os pacientes com faringite aguda.

Em resumo, a investigação laboratorial deve ser realizada da seguinte forma: pacientes com história clínica e epidemiológica compatível com infecção estreptocócica devem ser submetidos a teste rápido ou a cultura; caso o teste rápido seja positivo, está indicada a antibioticoterapia; caso o teste rápido seja negativo, está indicada a cultura; a cultura positiva indica antibioticoterapia, e a cultura negativa indica tratamento sintomático (Figura 1).

Figura 1 -
Algoritmo para diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes com faringoamigdalite aguda

A antibioticoterapia tem como principal objetivo a erradicação do estreptococo da orofaringe e, conseqüentemente, a prevenção de complicações; também é objetivo o encurtamento do período de doença5. Até o momento, não se conhece registro de resistência do S. pyogenes à penicilina benzatina, a qual permanece efetiva no tratamento das FA estreptocócicas5. As opções para o tratamento oral são a penicilina V e a amoxicilina, sendo a última mais vantajosa pelo menor custo e melhor sabor. Já foi demonstrada a equivalência de sucesso terapêutico, clínico e bacteriológico da amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia, em duas doses diárias (12/12h), sendo assim adicionada a vantagem da comodidade posológica (12/12h)7.

Para os pacientes alérgicos à penicilina, mas sem hipersensibilidade imediata, as cefalosporinas de primeira geração, a eritromicina e a clindamicina são alternativas terapêuticas. Já para os pacientes alérgicos com hipersensibilidade imediata, as cefalosporinas estão contra-indicadas8. Especificamente para o tratamento das FA estreptocócicas em crianças, a eritromicina pode ser utilizada na dose de 40 mg/kg/dia, em duas doses diárias (12/12h)8. Qualquer um dos antibióticos orais previamente citados deve ser utilizado por 10 dias, independentemente da resolução do quadro clínico, visto que a erradicação do estreptococo só é atingida com essa duração de antibioticoterapia. Por isso, em muitas instâncias, quando a adesão terapêutica é questionada, a penicilina benzatina representa a melhor opção. Esta deve ser utilizada em dose única, intramuscular, 600.000 UI para os pacientes com peso igual ou inferior a 27 kg, e 1.200.000 UI para aqueles que pesam acima de 27 kg8.

A resistência de cepas estudadas de S. pyogenes aos macrolídeos tem sido documentada em diferentes áreas geográficas8. Isso significa que se pode esperar menor eficácia desse grupo de antimicrobianos em relação às penicilinas. Já as sulfonamidas e as tetraciclinas são contra-indicadas para o tratamento das FA estreptocócicas, pois, apesar de contribuírem para a resolução do quadro clínico, apresentam altos índices de falha na erradicação bacteriológica do S. pyogenes8.

É de interesse a observação de que a eficácia da antibioticoterapia é bem menor na erradicação do S. pyogenes em portadores8. Dessa forma, a antibioticoterapia só está indicada para portadores nas seguintes situações: comunidades fechadas (por exemplo, orfanato) e convívio domiciliar com paciente com febre reumática8.

Agradecimentos

Aos membros do Núcleo Gerencial do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, pela revisão deste trabalho.

Referências
Título do artigo: "Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para conduta de crianças e adolescentes com faringoamigdalites agudas"
1. dos Santos AG, Berezin EN. Comparação entre métodos clínicos e laboratoriais no diagnóstico das faringotonsilites estreptocócicas. J Pediatr (Rio J). 2005;81:23-8.
2. Ejzenberg B. A conduta frente ao paciente com faringite aguda. J Pediatr (Rio J). 2005;81:1-2.
3. Vincent MT, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Physician. 2004;69:1465-70.
4. Gieseker KE, Roe MH, MacKenzie T, Tood JK. Evaluating the American Academy of Pediatrics diagnostic standard for Streptococcus pyogenes pharyngitis: backup culture versus repeat rapid antigen testing. Pediatrics. 2003;111:e666-70.
5. Crump J, Harrison V, Shope T, Rion R. Pharyngitis. Guidelines for clinical care. UMMC Pharyngitis Guideline, December 2000. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/phrngts.pdf. Acesso: 11/10/2005.
6. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney Jr JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002;35:113-25.
7. Cohen R, Levy C, Doit C, Rocque F, Boucherat M, Fitoussi F, et al. E. Six-day amoxicillin vs. ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis. 1996;15:678-82.
8. Pickering LK. RED BOOK: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 578-80.
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