Introdução

A Síndrome de Down (SD) é a anomalia cromossômica que se observa com maior freqüência na população em geral. Afeta 1 a cada 800 recém-nascidos em todo o mundo e é o principal fator genético no desenvolvimento de retardo mental moderado (1).

Diferentes estudos têm demonstrado que pacientes com SD apresentam várias disfunções imunológicas, (2,3) que os predispõem a uma maior freqüência de infecções recorrentes, assim como de doenças autoimunes. Vários estudos já foram publicados relatando alto grau de associação entre SD e doenças autoimunes (4-6), principalmente doença celíaca (DC) (7-11) e tireoidite autoimune (12,13).

A DC afeta indivíduos de todas as idades e caracteriza-se por uma intolerância permanente ao glúten. Em sua forma clássica, a DC se manifesta através de sintomas e sinais de má absorção intestinal. A doença pode, no entanto, ocorrer de uma forma silenciosa ou latente (14). De acordo com Marsh (15), a mucosa duodenal pode estar normal ou apresentar alterações que podem variar de atrofias leves a graves na arquitetura da mucosa. O tratamento feito com uma dieta isenta de glúten promove a recuperação clínica da mucosa duodenal; caso a dieta seja interrompida os sintomas da doença irão retornar (14). A forma clássica da sintomatologia da DC, com a presença de diarréia, vômitos perda de peso aparece em poucos casos. A maioria dos pacientes apresenta sintomas gastroenterológicos não específicos, como dispepsia, dor abdominal, flatulência e alteração do funcionamento intestinal. Essas características geralmente causam atraso no diagnóstico da DC e levam a abordagem incorreta doss pacientes (14).

Em 1975, Bentley relatou pela primeira vez uma associação entre a DC e a SD (16). Nos anos seguintes, vários trabalhos mostraram maior freqüência de DC em indivíduos com SD em diferentes populações, com prevalência variando de 3,2 a 10,3% (7-11). O presente estudo teve como objetivos investigar a prevalência de DC em crianças com SD da região Sul do Brasil.

Materiais e métodos

A presente pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética de nossa instituição.

Pacientes

Setenta e um pacientes consecutivos com SD (32 do sexo feminino e 39 do sexo masculino) com idade variando de 2 a 18 anos, média 6,12 anos, do Ambulatório da Síndrome de Down do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), foram incluídos no estudo. Os pacientes maiores de 18 anos foram excluídos do estudo. Familiares em primeiro grau das crianças assinaram um consentimento informado antes da coleta de 3 ml de sangue dos pacientes. As amostras foram centrifugadas e os soros foram separados, aliquotados e imediatamente armazenados à temperatura de -80°C. Apenas os pacientes positivos para EmA-IgA/anti-tTg foram reavaliados clinicamente e submetidos a endoscopia digestiva alta. A hiperplasia de criptas e a atrofia vilositária foram classificadas como parcial (AVP) ou total (AVT), de acordo com Marsh (15).

Controles

Amostras de sangue de 80 crianças saudáveis residentes na mesma área geográfica dos pacientes, na mesma faixa de idade (de 2 a 19 anos, média 8.02 anos) e de ambos os sexos (38 do sexo feminino e 42 masculino) foram utilizados como grupo controle.

EmA-IgA

Todas as amostras foram investigadas para os EmA-IgA de acordo com Volta et al. (17), através de imunofluorescência indireta, utilizando cordão umbilical humano como substrato e anti-IgA humano conjugado com isotiocianato de fluoresceína (FITC) (INOVA, USA).

Anticorpos Anti-tTG

Os anticorpos IgA anti-transglutaminase foram determinados pela técnica de Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), utilizando-se o kit comercial da INOVA Inc. (San Diego, CA, USA), conforme descrito por Dieterich et al. (18). Foram considerados positivos valores superiores a 20 unidades.

IgA sérica

As concentrações de IgA sérica foram determinados por turbidimetria (Behring, Alemanha).

Análise estatística

Os dados foram analisados com o software Statistica (Microsoft, USA), utilizando-se o teste exato de Fisher.

Resultados

A triagem sorológica para DC utilizando-se os anticorpos EmA e tTG foi realizado em 71 pacientes com SD e em 80 crianças saudáveis.

Os resultados, tanto para os pacientes com SD como controles, são mostrados na Figura 1. Uma positividade altamente significativa do EmA-IgA (p = 0,021) e do anti-tTG (p < 0,001) foi observada em pacientes com SD quando comparados aos controles. Cinco pacientes com SD (7%; 5/71), quatro do sexo masculino e um do sexo feminino, foram positivos para EmA-IgA, com títulos entre 1/5 a 1/80. Catorze pacientes (17,5%; 14/71), sete meninos e sete meninas, apresentaram-se positivos para anticorpos anti-tTG, com valores de 21 a 340 U/ml.

Cinco desses pacientes foram positivos também para os EmA-IgA e os outros nove tiveram resultados positivos somente para os anticorpos anti-tTG, apresentando valores limítrofes (Tabela 1).

Nenhum dos 80 controles apresentou resultados positivos para EmA-IgA ou anti-tTG.

Figura 1 -
Anticorpos anti-endomísio (Ig-A-EmA) e anti-transglutaminase (tTG) em pacientes com síndrome de Down e controles

Tabela 1 -
Anticorpos anti-endomísio (Ig-A-EmA) e anti-transglutaminase (tTG), sintomas e aspectos histológicos em pacientes com SD

Entre os cinco pacientes positivos para os anticorpos EmA-IgA e anti-tTG, três apresentaram sintomas clínicos como diarréia, dor abdominal, anemia e problemas de crescimento (Tabela 1). Quatro deles foram submetidos a endoscopia digestiva alta seguida de biópsia do mucosa duodenal. Em todos eles foram observados, na mucosa duodenal, aspectos histológicos compatíveis com DC, sendo que três deles apresentaram atrofia total vilositária e um deles atrofia parcial de vilosidade. Apenas um paciente assintomático (EmA 1/5, anti tTg = 72 UI) não realizou endoscopia digestiva e posterior biópsia duodenal. Dessa forma, a prevalência da DC confirmada entre os pacientes com SD investigados foi de 5,6% (4/71).

Nenhum dos pacientes com SD e indivíduos controle apresentou deficiência de IgA.

Discussão

Este é o primeiro estudo a demonstrar a prevalência de DC em crianças com SD no Brasil. Nossos resultados confirmaram o aumento da prevalência de DC entre pacientes com SD, já relatada por vários estudos desenvolvidos na Europa, América do Norte e Argentina (7-11). A prevalência de DC na população em geral nesses países varia de 1:200 a 1:2.000 e entre pacientes com SD pode ser de 20 a 200 vezes maior. No Brasil, a prevalência de DC é estimada em 0,14% (1:687) na região centro-oeste (19) e 0,1% (1:1.000) na região sul (20).

Embora nem todos os pacientes positivos para EmA de nosso estudo tenham sido submetidos à biópsia intestinal, a prevalência confirmada de pacientes com SD ainda assim foi alta (5,6%; 1:18) quando comparada com a população em geral da mesma área geográfica (1:1.000). Se levarmos em conta a prevalência de DC diagnosticada através do EmA positivo, essa prevalência é de 7%. O alto grau de associação de DC com SD ainda não foi totalmente esclarecido, no entanto, os portadores dessas afecções freqüentemente apresentam disfunções imunológicas, ficanco predispostos às doenças autoimunes, tais como doenças da tireóide, diabetes melito tipo 1, lúpus e artrite (4,5,6,12). Além disso, essa associação pode estar relacionada a marcadores genéticos comuns compartilhados. Já foi demonstrado que portadores da SD com DC apresentam DC característica associada aos antígenos leucocitários humanos de alto-risco (HLA) DR3 e alelos DQ2 (21). Além disso, as desordens genéticas causadas pelo desequilíbrio cromossômico podem estar relacionadas a uma maior expressão da DC em pacientes com SD.

Diferentes estudos já demonstraram que o exame mais sensível e específico para o diagnóstico da DC é a determinação dos anticorpos EmA. Durante nossa pesquisa, cinco pacientes apresentaram resultados positivos para os EmA-IgA (7%) e quatro deles foram submetidos à biópsia duodenal. Todos os pacientes que realizaram a biópsia intestinal mostraram manifestações clínicas e alterações histológicas da mucosa intestinal compatíveis com DC. O outro paciente com EmA-IgA e anti tTG positivos, era assintomático e não foi submetido à biópsia. É possível que esse paciente tenha uma forma latente de DC e será monitorado pelos clínicos. Assim, a triagem sorológica com o EmA mostrou alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DC nos pacientes deste estudo. Nossos resultados corroboram o conceito amplamente aceito de que EmA-IgA é um teste de triagem específico para a DC.

Os pacientes EmA negativo e anti-tTg positivo, que não foram submetidos à biópsia duodenal, estão sendo acompanhados. Alguns estudos mencionam que os anticorpos anti-tTg podem estar positivos em outras doenças, tais como doenças inflamatórias intestinais, doença hepática crônica e diabetes melito (22). Além disso, a menor especificidade do anti-tTG pode estar associada ao uso do extrato do fígado de porquinho da Índia como antígeno no kit de ELISA. Recentemente, o uso da transglutaminase tecidual como um antígeno purificado aumentou a especificidade desse ensaio (23).

Nos primeiros 2 anos de vida, a maioria dos pacientes com DC apresenta sintomas clássicos e quando associados com a SD esse diagnóstico quase sempre é postergado. Certas características das crianças com SD, como abdômen distendido, e a tendência a se considerar atraso no crescimento como conseqüência natural da síndrome, podem ser responsáveis pela dificuldade em se diagnosticar a DC nesses pacientes. Vários autores consideram que a DC é subestimada como causa dos sintomas de diarréia, desnutrição ou déficit de desenvolvimento em pacientes com SD (9,24).

A importância da investigação para DC em pacientes com SD tem sido mostrada em estudos recentes, que recomendam a realização de exames a cada dois anos, já que indivíduos jovens com resultados negativos podem ser positivos alguns anos mais tarde (9).

Os dados do presente estudo enfatizam o valor da investigação da DC em pacientes com SD, uma vez que o diagnóstico correto e precoce oferece melhor qualidade de vida ao paciente e a sua família.