O impacto da desnutrição na cardiomiopatia dilatada idiopática na infância

The impact of malnutrition on idiopathic dilated cardiomyopathy in children
J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):211-6

Introdução

Insuficiência cardíaca (IC) pode ser definida como uma síndrome clínica na qual a função de bomba do coração é inadequada em suprir a demanda de sangue oxigenado necessária ao metabolismo tecidual normal, incluindo aquela necessária ao processo de crescimento e desenvolvimento (1).

A disfunção ventricular pode ser causada pelo aumento da pós-carga (estenose aórtica grave, coarctação da aorta ou hipertensão arterial sistêmica crônica), pelo aumento da pré-carga (insuficiência mitral ou shunt esquerdo-direito, como na comunicação interventricular) ou por lesão intrínseca do músculo cardíaco (miocardite ou cardiomiopatia dilatada idiopática) (2). Enumerando as principais etiologias da IC na infância, destacamos as cardiopatias congênitas, a doença reumática, as arritmias, a miocardite e a cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDI) (3).

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a cardiomiopatia dilatada é caracterizada pela dilatação e contração inadequada do ventrículo esquerdo (VE) ou de ambos os ventrículos (4), podendo ser idiopática, familiar ou genética, associada ou não a erro inato do metabolismo, viral e/ou imunológica, alcoólica/tóxica ou associada com doenças cardiovasculares reconhecidas nas quais o grau de disfunção miocárdica não pode ser explicado pelas condições anormais de carga ou pela extensão da lesão isquêmica. A histologia não é específica. A apresentação é geralmente por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sendo habitualmente progressiva. Arritmias, tromboembolismo e morte súbita são comuns e podem ocorrer em qualquer estágio da doença (5-7).

A CMDI no grupo pediátrico contribui com um número expressivo de atendimentos e internações por IC não associada a cardiopatias congênitas, sendo que, abaixo dos 2 anos de idade, é responsável por até 29% dos atendimentos (8). Apresenta alta taxa de mortalidade, sendo relatadas na literatura taxas variando de 16% (9) em 10 anos, até 49% (10), 66% (11) e mesmo 80% (12) em 5 anos. Nos pacientes de má evolução com o tratamento clínico, o transplante cardíaco é o tratamento de escolha; a experiência mundial apresenta curva atuarial de sobrevida de 75 a 80% em 1 ano e de 60 a 75 % em 5 anos (13-15).

A desnutrição é uma grave complicação de doenças crônicas, incluindo câncer, síndrome de imunodeficiência adquirida e insuficiência cardíaca crônica. Ao longo tempo, remontando à época de Hipócrates (460-370 a.C.) (16), sabe-se que a perda de peso, a fraqueza e a pouca resistência aos exercícios, acompanhadas de atrofia muscular, fazem parte do quadro de IC. Permanecem dúvidas quanto à importância da desnutrição como marcadora e preditora de óbito na CMDI da infância.

Objetivando determinar a importância da desnutrição como marcadora e preditora de óbito na CMDI, foram analisadas as características epidemiológicas da amostra estudada, o percentil de peso e o desvio padrão (índice z) do peso como preditores evolutivos.

Casuística e métodos

Estudo retrospectivo através de consulta ao banco de dados do Instituto Nacional de Cardiologia para posterior análise do prontuário médico de 165 pacientes consecutivos com CMDI diagnosticados entre setembro de 1979 e março de 2003, com idade entre 1 dia e 15,4 anos. Foi critério de inclusão a presença de IC associada à presença de cardiomegalia na telerradiografia de tórax e/ou dilatação do VE com redução da contratilidade visualizada ao ecocardiograma. Pacientes com diagnóstico clínico de miocardite não foram excluídos do estudo. Os critérios clínicos sugestivos de miocardite utilizados foram: febre, dor torácica, eletrocardiograma (ECG) com baixa voltagem do complexo QRS ou anormalidades de condução ou de ritmo e elevação laboratorial da creatinafosfoquinase (CK) e sua fração miocárdica (CKmb) (8). Foram excluídos os pacientes com cardiopatias congênitas, origem anômala das artérias coronárias, doença de Kawasaki, cardiomiopatia arritmogênica ventricular, lesão isquêmica por asfixia neonatal ou após ressuscitação cardiorrespiratória, uso de drogas antineoplásicas, arritmias primárias, defeitos orovalvares congênitos ou por doença reumática, doenças neuromusculares, hipertensão arterial, septicemia, infecção por HIV, doença de Chagas e difteria.

As variáveis analisadas foram sexo, idade e faixa etária na apresentação (antes de 2 anos versus a partir de 2 anos), história de doença viral nos 3 meses anteriores ao diagnóstico e diagnóstico clínico de miocardite. O paciente foi classificado em classe funcional (CF) na apresentação pelos critérios da New York Heart Association (NYHA), a saber: CF I - sem limitações das atividades próprias à idade; CF II - confortável no repouso, porém atividades físicas comuns à idade resultam em sintomas de IC; CF III - confortável no repouso, porém atividade física leve resulta em sintomas de IC; e CF IV - sintomas de IC mesmo em repouso, qualquer atividade física aumenta o desconforto (17).

Com relação ao peso e à avaliação do estado nutricional, foram realizadas 817 pesagens ao longo do acompanhamento (x = 4,95/paciente), sendo que, nos primeiros 72 meses de evolução, foram realizadas 744 pesagens (x = 4,51/paciente). Foi considerado como peso inicial aquele obtido até o primeiro mês de evolução, tendo sido registradas nessas condições 93 pesagens de 73 crianças (x = 1,27/paciente). A relação do número de pesagens pelo número de pacientes em relação ao tempo de evolução foi de: 3 meses = 1,27; 6 meses = 1,61; 12 meses = 1,48; 18 meses = 1,56; 24 meses = 1,85; 36 meses = 1,52; 48 meses = 1,44; 60 meses = 1,33; e 72 meses = 1,57. Utilizando-se o módulo EPINUT 2.0 - Anthropometry do programa Epi-Info 6.04c do CDC (Centers for Disease Control & Prevention), foi calculado o percentil de peso e o desvio padrão (índice z) para a idade e o sexo dos pacientes. Como critério diagnóstico de desnutrição foi considerado peso abaixo do segundo desvio padrão (DP ou z < -2) ou abaixo do quinto percentil. O percentil de peso e o índice z foram agrupados em inicial (mês 0) e no 3º, 6º, 12º, 18º, 24º, 36º, 48º, 60º e 72º mês de evolução.

O tratamento medicamentoso empregado foi o clássico utilizado no tratamento da IC, sendo constituído de digoxina oral, furosemida, espironolactona, captopril e ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção de eventos tromboembólicos. A análise da influência do tratamento na evolução do paciente não foi objeto deste trabalho.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi-Info 6.04 do CDC (Centers for Disease Control & Prevention) e o programa Statistica 6.0 da Statsoft Inc. Os dados dicotômicos foram avaliados pelo teste Χ² (qui-quadrado) e, quando aplicado, foram calculados a razão de chance (RC) e seu intervalo de confiança de 95% (IC95). Os dados descritivos foram expressos em média±DP e faixa de valores, sendo analisados pelo teste t de Student. Variáveis contínuas dependentes do tempo foram avaliadas pela análise de variância (ANOVA) para dados não balanceados de medidas repetidas, sendo agrupados pelo tipo de evolução (sobrevivente versus óbito) e pelo tempo decorrido de evolução. Foram utilizados um valor alfa de 0,05 e um poder de 80%.

Com relação aos aspectos éticos, foi obtida autorização da Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para a utilização das informações contidas no prontuário médico na realização deste estudo.

Resultados

Aspectos gerais

A média de idade na apresentação foi de 26,2±38,9 meses (0 a 188 meses; mediana = 8,7 meses; quartis 25/75% = 4,6 e 22,8) ou 2,1±3,2 anos (0 a 15,4 anos; mediana = 0,71 anos; quartis 25/75% = 0,39 e 1,9). A média de tempo de acompanhamento da amostra estudada foi de 42,7±50,6 meses (mediana = 24,4 meses; quartis 25/75% = 7,3 e 57,4) ou de 3,55±4,21 anos (mediana = 2,03 anos; quartis 25/75% = 0,60 e 4,78). Ao término do estudo, 85 (51,5%) pacientes estavam em acompanhamento ambulatorial, 10 (6,1%) receberam alta médica, 40 (24,2%) faleceram, e 30 (18,2%) perderam contato com o hospital, sendo que neste último grupo a média de tempo de acompanhamento foi de 27,5 meses (0,1 a 94,9).

Em relação ao início da doença, foi observada preferência pela faixa etária inferior aos 2 anos (125 ou 75,8%; IC95 = 68,5-82,1%; x = 0,67±0,50 anos) comparado ao grupo com 2 anos ou mais (40 ou 24,2%; IC95 = 17,9-31,5%; x = 6,77±3,63 anos) (p < 0,0001). Não foi observada diferença na incidência em relação ao sexo (feminino 92 ou 55,8%; IC95 = 47,8-63,5% versus masculino 73 ou 44,2%; IC95 = 36,5-52,2%) (p = 0,14).

Não houve diferença na mortalidade entre os sexos (p = 0,88) nem em relação à faixa etária no momento do diagnóstico (p = 0,94). A maioria dos pacientes (103 ou 62,4%; IC95 = 54,6-69,8%) não apresentou doença viral prévia ao surgimento da CMDI (p = 0,0018). No entanto, quando presente, a virose respiratória constituiu-se no principal quadro (53 ou 85,5%; IC95 = 74,3-95,2%), seguida pela infecção gastrointestinal (9 ou 14,5%; IC95 = 4,8-25,7%) (p < 0,0001). Não foi observada diferença na mortalidade (p = 0,16) entre os dois grupos. A doença viral prévia foi mais freqüente nos menores de 2 anos (51/62 ou 82,3%; IC95 = 70,5-90,8%) (p < 0,0001) (RC = 21,50; IC95 = 7,86-60,97). A média de idade do quadro viral foi de 1,97±3,16 anos (mediana = 0,60 anos; quartis 25/75% = 0,34 e 1,68) no cômputo geral; por faixa etária, foi igual a 0,69±0,53 ano (mediana = 0,55 anos; quartis 25/75% = 0,33 e 0,93) nos menores de 2 anos e de 7,92±3,48 anos (mediana = 6,07 anos; quartis 25/75% = 4,04 e 9,60) a partir dos 2 anos.

A miocardite foi clinicamente diagnosticada em 65 pacientes (39,4%; IC95 = 31,9-47,3%) no início da doença (p = 0,0001), e sua presença não influenciou a mortalidade (p = 0,35). O tempo de evolução não foi influenciado pelo diagnóstico de miocardite: miocardite presente = 39,37±45,86 meses (0 a 162 meses; mediana = 23,2 meses; quartis 25/75% = 5,1 e 54,1) versus ausente = 44,84±53,54 meses (0,23 a 241,5 meses; mediana = 25,4 meses; quartis 25/75% = 9,7 e 58,8) (p = 0,4984). Houve forte associação entre miocardite e presença de doença viral prévia (p = 0,0005) (RC = 3,15; IC95 = 1,55-6,44). Um quadro febril associado, não explicado por doença infecciosa bacteriana associada, esteve presente em 38,5% das crianças com miocardite (p = 0,0058) (RC = 2,66; IC95 = 1,24-5,74).

Na avaliação do critério de gravidade do quadro clínico inicial, foi utilizada a CF segundo a NYHA, obtendo-se 13 (7,9%) pacientes na CF I, 18 (10,9%) na CF II, 36 (21,8%) na CF III e 98 (59,4%) na CF IV - portanto, a maioria dos pacientes era grave (CF III e IV) (134 ou 81,2%; IC95 = 74,4-86,9%) (p < 0,0001). Todos os óbitos ocorreram nos pacientes que estavam em CF III/IV na apresentação (p = 0,0005).

Peso e estado nutricional

Na amostra estudada, a desnutrição esteve presente na apresentação ou surgiu durante a evolução em 84 pacientes (50,9%; IC95 = 43,0-58,8%). Na avaliação inicial, a desnutrição esteve presente em 57/165 (34,5%; IC95 = 27,3-42,3%), dentre as quais ocorreu óbito em 19/57 (33,3%; IC95 = 21,4-47,1%). Nos que não apresentavam desnutrição inicial, o óbito ocorreu em 21/98 (21,4%; IC95 = 13,8-30,9%) (p = 0,10). Durante a evolução, a desnutrição surgiu em 27/98 crianças (27,5%; IC95 = 19-37,5%) que não a apresentavam inicialmente, sendo que o óbito ocorreu em 10 crianças desse grupo (37,0%; IC95 = 19,4-57,6%). Nas que não desenvolveram desnutrição, o óbito ocorreu em 11/71 (15,5%; IC95 = 8-26%) (p = 0,02) (RC = 3,21; IC95 = 1,04-9,95).

Não houve diferença significativa no percentil de peso inicial entre o grupo sobrevivente (x = 29,4±29,7) e o grupo falecido (x = 19,9±24,9) (p = 0,15), o mesmo ocorrendo com o índice z (sobrevivente = -0,82±1,15 versus óbito = -1,32±1,30) (p = 0,14).

Nos primeiros 72 meses de evolução, a média geral do percentil de peso foi de 29,4±31,8 (0,0-99,8; mediana = 15,5; quartis 25/75% = 2,9 e 50,2) e apresentou diferença significativa entre os dois grupos (p < 0,0001), sendo 34,9±32,6 nos sobreviventes e 8,6±16,0 nos que faleceram. A análise de variância das amostras divididas entre sobreviventes e óbitos demonstrou diferença significativa na evolução do percentil de peso entre os dois grupos (p = 0,0417). Na Figura 1, pode-se observar a evolução do percentil de peso entre os dois grupos e os respectivos IC95.

Figura 1 -
Evolução do percentil de peso e intervalo de confiança de 95% entre o grupo que sobreviveu e o que faleceu (p = 0,0417)

Nos primeiros 72 meses de evolução, a média geral do índice z de peso foi de -0,91±1,48 (-5,1-6,16; mediana = -1,01; quartis 25/75% = -1,90 e 0,01) e apresentou diferença significativa entre os dois grupos (p < 0,0001), sendo -0,62 1,43 nos sobreviventes e -2,02±1,12 nos que faleceram. A análise de variância das amostras divididas entre sobreviventes e óbitos demonstrou diferença significativa na evolução do índice z do peso entre os dois grupos (p = 0,0005). Na Figura 2, pode-se observar a evolução do índice z do peso entre os dois grupos e os respectivos IC95.

Figura 2 -
Evolução do índice z de peso e intervalo de confiança de 95% entre o grupo que sobreviveu e o que faleceu (p = 0,0005)

Discussão

A média de idade na apresentação foi de 2,1 anos nesta série (18), sendo semelhante à maioria dos relatos da literatura (10,11,19-21). Entretanto, alguns autores encontraram médias superiores (9,12,22,23). Na amostra estudada, foi observada preferência do início da doença pela faixa etária inferior aos 2 anos (75,8%), comparado ao grupo > 2 anos (18). A literatura é controversa, sendo esta observação compartilhada por alguns autores (19,24), porém não por outros (25,26).

A faixa etária no momento do diagnóstico não influenciou a mortalidade (18), sendo encontrada idêntica observação na literatura (27-29). Arola et al. (10), no entanto, encontraram na população finlandesa mortalidade maior nos menores de 1 ano de vida portadores de fibroelastose endocárdica e nos adolescentes masculinos; já outros autores encontraram mortalidade aumentada nos maiores de 2 anos (19,24,30).

Não foi observada diferença na incidência em relação ao sexo (18), estando este dado de acordo com a literatura (8-12,24,25,29,31,32). O sexo não influiu na mortalidade nesta série (18), como já relatado por outros autores (12,20,29).

A doença viral prévia esteve presente em 37,6% dos pacientes (18), sendo que a literatura relata taxas de infecção viral entre 4,8 (19) e 54,2% (11). Taliercio et al. (11) relataram menor mortalidade no grupo que apresentou virose prévia, observação não compartilhada em outras séries (10,18). A doença viral antecedente foi mais freqüente nos menores de 2 anos, podendo-se especular que esta preferência seja devida à maior suscetibilidade desta faixa etária a apresentar doença viral respiratória, cuja média de idade de ocorrência foi de 0,68±0,51 ano. Pode-se especular que as diferenças nas médias de idade do início da CMDI encontradas na literatura estão relacionadas às diferenças nas incidências e prevalências de doenças virais e, conseqüentemente, na incidência e prevalência da miocardite.

Neste estudo, foram incluídos os pacientes com diagnóstico clínico de miocardite, tendo em vista que a causa da cardiomiopatia dilatada permanece desconhecida mesmo nos pacientes com evidências histológicas de inflamação miocárdica (8,20,33-37). A hipótese clínica de miocardite foi sugerida em 39,4% dos pacientes nesta série (18). Não foram realizadas biópsias endomiocárdicas (BEM) para o diagnóstico de miocardite porque: a BEM apresenta certos riscos, especialmente nos lactentes; a amostra retirada pode ser de área sã (8); uma proporção de crianças com CMDI recupera-se espontaneamente; e nenhum tratamento específico para miocardite ou CMDI está disponível no momento (10,34). Atualmente, a BEM vem sendo substituída com sucesso pela cintilografia miocárdica com gálio 67, que apresenta alta correlação com a BEM sem apresentar os riscos inerentes a esta (34). Não foi empregada terapia imunossupressora nos pacientes diagnosticados como portadores de miocardite, uma vez que na literatura há controvérsias sobre sua eficácia (38-40).

Silva et al. (25) encontraram critérios clínicos de miocardite em 47,4% dos pacientes, confirmando-a através de BEM em três crianças maiores de 2 anos. Nas séries em que a BEM foi realizada, o diagnóstico de miocardite foi estabelecido entre 19,5% e 72,7% (8,23,34,35,40). Provavelmente devido às diferenças nos critérios de diagnóstico da miocardite, nesta série não foi observada diferença na mortalidade, enquanto que alguns autores encontraram melhor prognóstico nos pacientes com miocardite diagnosticados por BEM e tratados com terapia imunossupressora (13). Foi observada forte associação entre diagnóstico clínico de miocardite, presença de doença viral prévia e idade menor de 2 anos na apresentação (18).

No momento inicial do diagnóstico, a maioria (81,2%) dos pacientes foi considerada grave (CF III e IV), sendo que todos os 40 óbitos ocorreram neste grupo de pacientes. No estudo polonês, não houve diferença na distribuição da gravidade dos pacientes (p = 0,8274), e no nacional, houve predomínio dos pacientes menos graves, isto é, CF I e II (23,25). Ciszewski et al. (23) não encontraram diferença de CF entre os grupos sobrevivente e óbito, e Silva et al. (25) não publicaram a influência da CF na mortalidade.

A avaliação do estado nutricional do paciente com IC tem sido pouco explorada, mormente em crianças com CMDI.

Saraiva et al. (41), ao estudar o coração de 20 crianças desnutridas graves, comparando-os com os de 10 crianças sadias pareadas pela idade, observaram aumento desproporcional da dimensão do átrio esquerdo e do VE sistólico e diastólico em relação à superfície corporal nas desnutridas, porém com a massa do VE/superfície corporal sem diferença significativa, devido às paredes septal e posterior do VE relativamente delgadas, não descartando a possibilidade dessas alterações serem prenúncio de cardiomiopatia.

Cameron et al. (42) avaliaram a desnutrição em 160 crianças com cardiopatia congênita internadas durante 1 ano. Observaram que a desnutrição aguda ocorreu em 33%, e a crônica em 64% das crianças, porém a incidência, tanto da aguda quanta da crônica, aumentou para 70% nas crianças com insuficiência cardíaca.

Anker et al. (43), estudaram 171 pacientes adultos com idade de 60±11 anos e questionaram a relação entre prognóstico reservado e síndrome do emagrecimento/caquexia. Compararam o consumo máximo de O2 (VO2 máx.) (< 14 versus > 14 ml/kg/min) no teste ergométrico, a CF (NYHA), o sódio sérico e a fração de ejeção avaliada pela medicina nuclear, além de avaliar a perda de peso superior a 7,5% em relação ao peso prévio à doença. Vinte e oito pacientes (17,4%) foram considerados caquéticos (perda 9 a 36% - 6±3,7 kg), tendo como característica serem mais velhos, com menor capacidade de exercício e sódio sérico baixo. O método de Cox demonstrou que todos eram fatores preditores de morte, sendo a taxa de sobrevida, na caquexia, de 50% em 18 meses. Quando a caquexia estava associada a VO2 < 14 ml/kg/min, a taxa de sobrevida era de 23%, contra 93% quando nenhum dos dois fatores estava presente. Cinqüenta por cento dos pacientes que morreram estavam caquéticos.

Na amostra estudada, foi observada desnutrição inicial em 34,5% e desnutrição evolutiva em 27,5% pacientes. A desnutrição na apresentação não influenciou o óbito, porém as crianças que a desenvolveram na evolução evoluíram ao óbito em maior proporção, com RC = 3,21 (44).

Quando o percentil e o índice z de peso inicial foram analisados, não foi observada relação com o óbito. A análise de variância em relação ao óbito demonstrou diferença significativa entre sobreviventes e falecidos: percentil de peso - p = 0,0417 - e índice z de peso - p = 0,0005. Foi observada elevação progressiva do percentil de peso e do índice z de peso nos pacientes sobreviventes, o que permite separar, a partir do primeiro mês de evolução, os pacientes que devem sobreviver e aqueles que correm o risco de falecer, considerando um intervalo de confiança de 95%.

Os possíveis mecanismos da desnutrição na CMDI são: má absorção dos alimentos por edema intestinal; deficiência dietética e perda de nutrientes por via urinária e gastrintestinal. A digoxina em doses elevadas provoca náuseas, e o seu nível sérico deve ser monitorado cuidadosamente. Em adultos, foi demonstrado ocorrer deficiência de tiamina nos pacientes portadores de CMDI, possivelmente em decorrência do uso de diuréticos de alça (furosemida) - já os níveis de selênio e cobre não apresentaram diferença entre os grupos (45). No acompanhamento terapêutico dos pacientes portadores de CMDI, o suporte nutricional torna-se fundamental, com complementação protéica e vitamínica, especialmente da tiamina, pois sua deficiência piora a IC por mecanismos semelhantes aos que ocorrem no beribéri.

A avaliação do estado nutricional é de fácil execução, não implica ônus adicional e pode ser realizada à beira do leito e em qualquer lugar. Acreditamos que a avaliação nutricional deva tornar-se rotina no seguimento de pacientes com IC crônica.