Introdução

A endocardite infecciosa é definida como um processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular (1,2). Compreende cerca de 0,2% a 0,5% de todas as internações pediátricas, e é considerada uma importante causa de mortalidade (20%-64%) entre crianças e adolescentes, apesar dos avanços do tratamento e profilaxia com agentes antimicrobianos. Vários fatores contribuem para o prognóstico da doença, como parâmetros clínicos, tipo de microorganismo e presença de prótese valvar (2-4). A doença, na ausência de lesão cardíaca prévia, é considerada rara em crianças (5,6). Em adultos, é freqüente em usuários de droga intravenosa e em pessoas de 50 anos de idade ou mais (4).

Em crianças, tem sido relatado aumento crescente de casos, principalmente em recém-nacidos e lactentes jovens e, concomitantemente, mudança do perfil bacteriano, com maior prevalência do Staphylococcus aureus e de outras bactérias, antes menos freqüentemente identificadas na endocardite infecciosa (4,6). Nesses pacientes, a endocardite é aguda, geralmente associada a defeitos cardíacos congênitos. Os casos de endocardite subaguda clássica, causada pelo Streptococcus viridans têm diminuído, devido à redução da prevalência da febre reumática e suas seqüelas cardíacas. Além da redução de casos de febre reumática, a melhoria no atendimento de recém-nascidos de alto risco, o aumento dos procedimentos invasivos e as intervenções cirúrgicas precoces nas cardiopatias congênitas têm contribuído para o aumento do número de expostos ao risco de endocardite infecciosa nesse grupo etário (2,4).

Apesar de não ser muito freqüente, a doença é grave, considerada como importante causa de morbidade e mortalidade em criança, e o sucesso terapêutico depende de diagnóstico precoce e preciso. Apesar de autores terem descrito vários critérios baseados em parâmetros clínicos e patológicos, os critérios para diagnóstico da EI mais aceitos atualmente são os critérios de Duke, que incluem os parâmetros do exame ecocardiográfico (7,8) (Tabela 1). O valor desse exame tem sido questionado, mas sua validade foi confirmada quando utiliza-se ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido, e se o cardiologista for experiente na interpretação dos resultados. Com a publicação dos novos critérios para o diagnóstico da endocardite infecciosa do serviço de endocardite infecciosa da Universidade de Duke, atualmente considera-se que os dois principais critérios para diagnóstico de certeza de endocardite infecciosa são hemoculturas múltiplas positivas para germes típicos e evidência, ao ecocardiograma, de lesões miocárdicas e/ou vegetações em válvulas cardíacas, abcessos intramiocárdios ou deiscência parcial recente de uma valva protética (7).

Tabela 1 -
Critérios de Duke para o diagnóstico da endocardite infecciosa (4,7)

O uso de ecocardiografia em adultos tem confirmado sua utilidade, especialmente com o ecocardiograma transesofágico, pois este oferece uma grande ampliação de campos para se observar imagens. Em crianças, o exame de ecocardiografia transesofágica tem uso limitado, razão pela qual utiliza-se rotineiramente o ecocardiograma transtorácico (2,9,10). Como a endocardite infecciosa em crianças é uma entidade heterogênea, seu manejo requer também cuidadosos critérios baseados nas evidências clínicas e laboratoriais, além dos critérios ecocardiográficos (11,12).

Como os relatos sobre o ecocardiograma transtorácico em endocardite infecciosa de crianças têm mostrado resultados variáveis na sua sensibilidade diagnóstica, nos propusemos a descrever uma série de 28 casos de endocardite infecciosa atendidas no Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, em Vitória, Espírito Santo, com ênfase nos achados clínicos, laboratoriais e do ecocardiograma transtorácico, para verificar as características da doença no nosso meio.

Pacientes e métodos

Foram incluídas todas as crianças com idade abaixo de 18 anos, com diagnóstico de endocardite infecciosa, internadas no serviço de infectologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, Vitória, Espírito Santo, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2001. Os critérios para diagnóstico de endocardite infecciosa foram os do Duke Endocarditis Service (Duke University, Durham, North Carolina - USA) (7), no qual um dos principais parâmetros diagnósticos é a demonstração ecocardiográfica de evidência de lesão miocárdica e/ou vegetações em válvulas cardíacas, abcessos intramiocárdicos ou deiscência parcial recente de uma valva protética.

O Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória é um hospital público estadual, e os serviços de infectologia e de cardiologia pediátricas são referências para o Estado do Espírito Santo, atendendo também pacientes do sul da Bahia e leste de Minas Gerais.

Através de protocolo específico, preenchido pelos médicos-residentes e acadêmicos do serviço de infectologia, e revisados pelas médicas da equipe, foram anotadas as idades, sexo, achados clínicos e laboratoriais e os resultados da ecocardiografia transtorácica das 28 crianças que preenchiam os critérios clínicos e laboratoriais de endocardite infecciosa. Todos os exames laboratoriais foram realizados no laboratório de rotina do hospital. Em todos os casos, as hemoculturas foram realizadas com coleta do sangue (três amostras), sob condições assépticas e com inoculação em meios aeróbicos e anaeróbicos, incubados a uma temperatura de 37ºC e testados com sistema automatizado Vitec System ^®(Biolab).

O estudo foi submetido e teve a aprovação do comitê de ética e pesquisa do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória.

Análise estatística

Foi feita com a utilização do programa estatístico "SPSS-CDC Inc for Windows" (Statistical Package for the Social Sciences of Centers Diseases Control - USA. Release 8.0 - 1998). A comparação das médias foi feita através do teste t pareado ou pelo teste de Wilcoxon. As proporções foram comparadas pelo teste de qui-quadrado, com correção de Yates, ou pelo teste exato de Fisher.

Resultados

Os dados sobre idade, sexo, características clínicas, bacteriológicas e os principais achados do ecocardiograma estão na Tabela 2. Das cardiopatias prévias observadas, 12 eram cardiopatias congênitas (85,7%), e duas cardiopatias reumáticas (14,3%). Os achados clínicos que mais freqüentemente levaram à suspeita de endocardite infecciosa e induziram à realização de ecocardiograma foram: febre prolongada (100%), sopro cardíaco (67,9%), dispnéia (57,1%), hepatomegalia (57,1%), fenômenos vasculares (32,2%), incluindo pequenas lesões eritematosas, ou hemorrágicas indolores nas palmas de mãos e plantas dos pés (lesões de Janeway), esplenomegalia (28,6%) e pequenos nódulos intradérmicos dolorosos nas polpas dos dedos (nódulos de Osler, 7,1%).

Tabela 2 -
Principais dados demográficos, clínicos, ecocardiográficos e laboratoriais observados em 28 casos de endocardite infecciosa, no HINSG, no período de 1993 a 2001

A hemocultura foi positiva em 16 (57,1%) dos 28 casos. O Staphylococcus aureus adquirido na comunidade foi o germe mais freqüentemente isolado (9/16 - 56,2%). Houve diferença estatisticamente significativa na freqüência do tipo de germe isolado entre as crianças abaixo ou acima de 24 meses de idade: Staphylococcus aureus foi encontrado nos oito casos de crianças acima de 24 meses, sem lesão cardíaca prévia, e em apenas um caso no grupo com idade inferior. As outras sete crianças que tiveram hemoculturas positivas tinham idade inferior a 24 meses, e os microorganismos isolados foram: Streptococcus viridans em dois casos (12,5%), Enterobacter sp em quatro casos (25,5%) e Candida tropicalis em um caso (6,2%).

Houve persistência da febre, apesar do tratamento antimicrobiano, de 2,5 a 30 dias, mediana de 18,0 dias. O leucograma da internação mostrou ampla variação dos valores do número total de leucócitos (valor médio de 11.657+ 7.085 mm3), mas com evidente predomínio de neutrófilos jovens em todos os casos, se comparadas as médias dos valores dos mesmos à internação e no dia da alta hospitalar (p < 0,000) (Tabela 3). O ecocardiograma transtorácico evidenciou vegetações endocárdicas em todos os casos, especialmente nas válvulas tricúspide (25,0%) e mitral (25,0%) e nas bordas de comunicação interventricular (28,6%) (Figura 1). Treze (46,4%) crianças apresentaram sepse concomitante, e três (10,7%) desenvolveram infecção hospitalar. Ocorreu um óbito (3,6% dos casos).

Tabela 3 -
Comparação dos valores da hemoglobina, leucócitos e neutrófilos em bastões em 28 casos de endocardite infecciosa, observados na internação e no dia da alta hospitalar, HINSG,1993-2001

Figura 1 -
Localização das lesões observadas no ecocardiograma, em 28 casos de endocardite infecciosa

Discussão

Tem sido relatado por vários centros cardiológicos pediátricos a observação de aumento dos casos de endocardite infecciosa, principalmente entre crianças abaixo de dois anos de idade, em decorrência do aumento da sobrevida de crianças submetidas a cirurgias de cardiopatias complexas, devido à melhor assistência prestada e às unidades de terapia intensiva (4,6). Considerando que, em pediatria, a endocardite infecciosa é uma entidade heterogênea, devemos observar todos os possíveis critérios, desde achados laboratoriais, ecocardiográficos e que não excluam os já relatados como critérios clínicos definidores da doença (5,7,11), somando todos os esforços na tentativa de um diagnóstico de urgência e de certeza, para um tratamento adequado e precoce, reduzindo, assim, a mortalidade de crianças com endocardite. Publicações recentes demonstram mudanças significativas em endocardites infecciosas pediátricas, modificações de prevalência da distribuição de idades e dos microorganismos envolvidos como causadores da doença (3,4,6).

Nossos resultados, semelhantes ao relatado na literatura, demonstraram mudança do perfil epidemiológico da endocardite infecciosa também no nosso meio, já que 50% dos casos ocorreram em recém-nascidos e lactentes, e o Staphylococcus aureus foi freqüentemente isolado nas hemoculturas positivas. Ainda que a hemocultura tenha sido positiva em apenas 57,1% dos casos, os resultados reforçam a idéia da alta prevalência de S. aureus como agente etiológico da endocardite infecciosa aguda no nosso meio. Por outro lado, não temos uma explicação adequada para a baixa freqüência de hemoculturas positivas nessa série de casos, tendo em vista que as coletas de sangue foram realizadas de maneira aparentemente adequada. É possível que o uso prévio de antibióticos seja o principal fator, já que muitos pacientes chegaram ao Hospital Infantil transferidos de outras unidades de saúde.

O papel do ecocardiograma transtorácico como meio diagnóstico em crianças com suspeita clínica de endocardite infecciosa ainda gera discussões, sendo assunto controverso entre vários autores (5,8,9,11). Alguns autores o têm considerado de baixa sensibilidade como método para diagnóstico de EI em pacientes com poucos critérios clínicos da doença (9,12), porém outros avaliam que o uso da ecocardiografia na avaliação de criança com suspeita clínica de endocardite tem ampla aplicação, principalmente por que, em pediatria, o eco transtorácico oferece excelente campo (4,11). Neste estudo, alteração característica ao exame foi um dos critérios de inclusão. No entanto, é importante lembrar que casos com ecocardiograma transtorácico negativo e que não apresentavam todos os critérios para diagnóstico de endocardite infecciosa poderiam ter lesões de endocardite infecciosa, ainda sem evidência, e foram tratados como sepse, sendo excluídos do grupo de endocardite infecciosa.

A microbiologia das endocardites infecciosas em crianças tem mudado consideravelmente, conforme relato de alguns autores, com o decréscimo das infecções devido ao Streptococcus viridans, com surgimento de novos agentes etiológicos, incomuns em décadas passadas, e como fator importante desta mudança está a maior sobrevida de crianças com cardiopatia congênita, e também o aumento da incidência de infecções estafilocócicas (6,11,12). Este fato também foi por nós observado, e os resultados demonstraram que endocardite infecciosa foi freqüente entre crianças abaixo de dois anos de idade e naquelas com cardiopatias congênitas. Demonstraram também que o Staphylococcus aureus, de origem comunitária, foi freqüentemente isolado como microorganismo infectante em crianças sem lesões cardíacas prévias.

Agradecimentos

À Dra. Alba Lília de Almeida Leite, médica pediatra do serviço de infectologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, pelo auxílio no acompanhamento dos casos, e ao Dr. Fausto Edmundo Lima Pereira, Professor Doutor do Núcleo de Doenças Infecciosas da Universidade Federal do Espírito Santo, pelo auxílio na revisão final do texto e pelo incentivo contínuo à pesquisa e produção científica.

Aos funcionários do serviço de arquivamento de prontuários do HINSG, por sua dedicação.