Introdução

O aleitamento materno, além dos benefícios nutricionais, imunológicos, emocionais e econômico-sociais, amplamente divulgados na literatura (1-10), também tem efeitos positivos na saúde fonoaudiológica, uma vez que está relacionado ao crescimento e desenvolvimento craniofacial e motor-oral do recém-nascido (RN) (11,12).

A literatura tem apontado a importância da sucção durante o aleitamento natural, pois promove o desenvolvimento adequado dos órgãos fonoarticulatórios (OFAs) quanto à mobilidade, força, postura, e o desenvolvimento das funções de respiração, mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala (13). Desta forma, reduz a presença de maus hábitos orais e de várias patologias fonoaudiológicas (11,14,19).

Fisiopatologia da sucção

Nos primeiros meses de vida, o desenvolvimento motor-oral ocorre através dos movimentos realizados pelos OFAs (lábios, língua, mandíbula, maxila, bochechas, palato mole, palato duro, soalho da boca, musculatura oral e arcadas dentárias) durante a função de sucção.

Mecanismo de sucção

Através da sucção na mama, nos primeiros meses de vida, o RN poderá desenvolver adequadamente os OFAs e as funções exercidas por eles.
Para cumprir este designo, o RN deve sugar de maneira harmônica, com ritmo, força e sustentação (14,20), o que inclui adequação nos seguintes aspectos: reflexo de busca e de sucção, vedamento labial, movimentação de língua e mandíbula, coordenação sucção-deglutição-respiração e ritmo de sucção, ou seja, eclosões de sucção alternadas com pausas. Esses movimentos permitem uma variação na pressão intra-oral, fundamentais na extração e na condução do leite (20,24).

O mecanismo de sucção inicia-se com o reflexo de procura. Esse reflexo é um precursor para a pega correta, pois, quando os lábios ou as bochechas são estimulados, a criança move sua face em direção ao estímulo, ocorre abertura da boca e protrusão da língua (21,22,24).

A pega adequada da aréola e do mamilo é essencial para a movimentação correta das estruturas orais durante a mamada, e o lábio inferior deve estar evertido, possibilitando que a língua avance até a linha da gengiva (24,25). Quando o RN suga apenas o mamilo, ocorre sucção ineficaz e maior possibilidade de rachadura mamilar (24,26).

A partir do momento em que ocorre a pega, o reflexo de sucção é desencadeado e iniciam-se os movimentos de língua e mandíbula. A língua tem a função de realizar o vedamento anterior (aderida ao redor da aréola) e posterior (contra o palato mole e a faringe), ordenhar a aréola, variar o volume da cavidade oral e realizar a propulsão do bolo alimentar (23). Tem uma participação ativa durante a sucção, realizando os movimentos de deslocamento ântero-posterior, acanulamento (bordas laterais da língua aderidas ao palato, formando um sulco na sua porção medial) e movimento peristáltico (elevação da porção medial da língua para a porção lateral e elevação de seu dorso conduzindo o leite à faringe).

A mandíbula oferece uma base estável para os movimentos da língua, auxilia na criação da pressão intra-oral (23) e realiza movimentação vertical e horizontal. Este último movimento comprime a aréola, trazendo, como conseqüência, a liberação de leite (14,21).

Nos primeiros 4-6 meses de vida do RN, não há dissociação entre os movimentos da língua e mandíbula, sendo que essas estruturas realizam o movimento em conjunto (14,22,27). Os movimentos de língua e mandíbula são sincrônicos; além disso, lábios, mandíbula, bochechas e faringe participam da sucção (22).

Inicialmente, quando a mandíbula se eleva, a ponta e o dorso da língua movem-se para cima, comprimindo mamilo e aréola contra o palato, de modo que a parte anterior da língua adere ao mamilo, sem deixar espaço vazio entre língua, palato duro e superfície oral, enquanto a parte posterior realiza o selamento com o palato mole e com a faringe28,29. Nessa etapa do movimento, a língua encontra-se plana, e forma-se um sistema oclusivo com o palato mole (11,14,15,21,27,30,31).

Quando a mandíbula se move para baixo, a língua se acanula, desencadeando uma rápida ampliação da cavidade oral, resultando em pressão negativa, que auxilia na extração do leite. Dessa forma, o leite passa a ocupar o espaço entre o dorso da língua e o palato (15,22,25,27,29,30,32-34).

Logo após o acanulamento, a língua inicia a movimentação peristáltica, na qual ocorre elevação da mandíbula, elevação da parte medial e do dorso da língua(14,15,21,22,27,28,30). Esses movimentos, acanulamento e peristaltismo, repetem-se, exercendo sucessivas pressões positivas e negativas na cavidade oral (11,14,15,27,29).

Desenvolvimento motor-oral

A sucção necessária ao aleitamento materno faz com que ocorra o desenvolvimento motor-oral adequado, promovendo o estabelecimento correto das funções realizadas pelos OFAs.

O RN apresenta algumas características orais que facilitam a amamentação. Elas correspondem à presença de depósito de tecido gorduroso localizado nas bochechas (sucking pads), pequeno espaço intra-oral, retração da mandíbula (permitindo que a língua preencha toda a cavidade oral e realize o movimento de extensão-retração), não dissociação entre os movimentos de língua e mandíbula, proximidade palato/epiglote e respiração nasal. Através do movimento de sucção, as estruturas se desenvolvem, de modo que ocorre a absorção das sucking pads, o crescimento da mandíbula e, conseqüentemente, o aumento do espaço intra-oral, com maior possibilidade de movimentação da língua, que passa a alternar o movimento ântero-posterior com o movimento de elevação e rebaixamento, e maior dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula (14,15,31,35).

Carvalho36 aponta que, ao sugar o seio materno, a criança estabelece o padrão adequado de respiração nasal e postura correta da língua. Considera que durante a sucção no seio materno, os músculos envolvidos estão sendo adequadamente estimulados, aumentando o tônus e promovendo a postura correta para futuramente exercer a função de mastigação.

Além desses aspectos, ressalta-se que o desenvolvimento motor-oral reflete no desenvolvimento craniofacial, no crescimento ósseo e na dentição. Subtelny (37) destaca que o formato da arcada dentária é influenciado por forças exercidas nos dentes através dos músculos da língua, lábios e bochechas. Para Garliner (38), o movimento dos dentes sofre influências dos tecidos moles, de modo que um desequilíbrio pode gerar uma má oclusão. Bianchini (39) destaca que o tecido ósseo é influenciado por todos os tecidos moles nos quais está inserido durante o crescimento.

Os dentes e demais estruturas sofrem pressões de forças provenientes da musculatura da face e da língua durante as funções de sucção, mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons, indicando estreita relação entre o desenvolvimento da dentição e a atividade muscular. Estas forças musculares, quando adequadas, promovem uma ação modeladora; entretanto, em condições inadequadas, podem conduzir a alterações anatômico-funcionais indesejáveis (40).

Bönecker et al. (41) destacam que, entre os neonatos, o ramo mandibular é curto verticalmente, e a eminência mentoniana está incompleta. A estimulação durante a amamentação e, posteriormente, a mastigação, levam ao crescimento mandibular adequado, estabelecendo uma relação harmônica com a maxila.
O desenvolvimento motor-oral adequado também influencia a evolução nutricional do RN, permitindo a adequada transição alimentar, de modo que a criança tenha condições de receber os alimentos certos na idade adequada (15,16), garantindo que a mobilidade e a força da musculatura possam evoluir adequadamente (42).

Conseqüências do desmame precoce

O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, provocando alterações na postura e força dos OFAs e prejudicando as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta da sucção fisiológica ao peito pode interferir no desenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalação de má oclusão, respiração oral e alteração motora-oral.

Straub (43) aponta que o aleitamento artificial interfere na realização das funções de mastigação, sucção e deglutição e pode levar à presença de alterações na musculatura orofacial, na postura de repouso dos lábios e da língua, alterações na formação da arcada dentária e alterações no palato.

Davis e Bell (44) verificaram, num estudo longitudinal realizado com 108 crianças, a existência de associação significativa entre crianças que receberam mamadeira e a presença de má oclusão ântero-posterior, frisando que o aleitamento materno diminui o risco desse problema.

Carvalho (36) enfatiza que somente a sucção no peito materno promove a atividade muscular correta. A mamadeira propicia o trabalho apenas dos músculos bucinadores e do orbicular da boca, deixando de estimular outros músculos, tais como pterigóideo lateral, pterigóideo medial, masséter, temporal, digástrico, genio-hióideo e milo-hióideo. O excessivo trabalho muscular dos orbiculares pode influenciar no crescimento craniofacial, levando a arcadas estreitas e falta de espaço para dentes e língua. Induz, ainda, disfunções na mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala, conduzindo a alterações de mordida e má oclusões. Também a sucção do bico de borracha não requer os movimentos de protrusão e retração da mandíbula, que são importantes para o correto crescimento mandibular.

Alguns autores (45) destacam que, durante a sucção no seio materno, o RN exercita melhor a musculatura facial. Além disto, encontraram que, em pacientes de ambulatório com um período de aleitamento materno inadequado ou inexistente, 33% apresentavam alteração na deglutição e 34%, alterações fonoarticulatórias. Na alimentação com mamadeira, o lactente recebe pouca estimulação motora-oral, ocorrendo flacidez da musculatura perioral e da língua, o que conduz à instabilidade na deglutição. Freqüentemente há deformação dentofacial, ocasionando mordida aberta anterior ou lateral e distúrbios respiratórios.

Assim como a mamadeira, os hábitos orais refletem diretamente no desenvolvimento motor-oral, craniofacial e no crescimento ósseo. A presença de hábitos orais afeta o sucesso do aleitamento materno, podendo trazer, como conseqüência, o desmame precoce ou vice-versa, ou seja, com o desmame precoce a criança não supre suas necessidades de sucção e acaba adquirindo hábitos de sucção não-nutritiva (SNN), dentre eles, a sucção digital e o uso de chupeta, decorrendo em alterações na oclusão dentária (46).
Pesquisas mostram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a presença de hábitos orais. De modo que nas crianças alimentadas com mamadeira, a freqüência de hábitos de sucção indesejáveis é maior, sendo que após o desmame, há a tendência do estabelecimento da sucção digital ou da chupeta (47,48).

Uma pesquisa realizada com 214 crianças demonstrou que, dentre as crianças que usaram chupeta, 31% foram alimentadas exclusivamente com mamadeira. Por outro lado, das crianças que não usaram chupeta, 58,8% receberam aleitamento natural por no mínimo 3 meses. Já entre as crianças que apresentaram sucção digital, foi observado resultado diferente, dado que 20,6% receberam aleitamento natural por 3 meses ou mais, e 13,1% foram amamentadas artificialmente (49).

Outra pesquisa mostrou que crianças amamentadas no peito materno por no mínimo 6 meses apresentaram menor freqüência de hábitos orais, já as crianças que receberam mamadeira por mais de um ano apresentaram 10 vezes mais risco de estabelecer hábitos orais (50).

Ferreira e Toledo (5), em um estudo realizado com 427 crianças entre 3 e 6 anos de idade, mostraram que quanto mais prolongado o aleitamento materno, menor a ocorrência de hábitos orais nocivos, hábitos de sucção, respiração oral e bruxismo.

Leite et al. (13) descrevem que crianças amamentadas ao peito têm menores chances de adquirir hábitos de sucção não-nutritivos, comumente observados em crianças que não receberam aleitamento materno.

Um estudo recente, realizado em 2001, com 150 crianças com idades entre 1 ano e 7 anos, constatou que as crianças amamentadas exclusivamente no peito por no mínimo 6 meses, em sua maioria, não desenvolveram hábitos de sucção. Porém, aquelas que o fizeram mantiveram os hábitos por um período mais curto, se comparadas com as crianças que não foram amamentadas (52).

Má oclusão

Este problema parece ser menos freqüente na criança que recebeu o aleitamento materno, uma vez que o desenvolvimento dental e da oclusão pode relacionar-se ao modo de sucção. No entanto, como citado anteriormente, a ação da musculatura orofacial no repouso, nas funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons, pode ocorrer de forma inadequada, conduzindo à má oclusão.

Para Garliner (38), a má oclusão dental está relacionada a um desequilíbrio motor-oral, muitas vezes advindo do uso da mamadeira e de sucção não-nutritiva. A seguir, serão mencionadas pesquisas que mostram as relações entre esses aspectos.

Labbok e Hendershop (53) estudaram a influência do aleitamento materno em relação à má oclusão em crianças e adolescentes, comparando três grupos: amamentados por 6 meses ou mais, amamentados por menos de 6 meses e com uso exclusivo de mamadeira. Concluíram que o aleitamento materno oferece proteção contra a má oclusão, porém, apenas quando a duração do aleitamento é de 6 meses ou mais. Meyers e Hertzberg54 também observaram maior indicação de tratamento ortodôntico com o aumento da exposição à mamadeira.

Degano e Degano (55) relatam uma menor incidência e gravidade de má oclusão em crianças amamentadas no seio materno, se comparadas com as que receberam alimentação artificial.

Leite et al. (13) verificaram maior freqüência de mordidas abertas ou cruzadas entre as crianças que iniciaram precocemente o uso de mamadeira, mesmo na alimentação mista.

Algumas pesquisas apontam que a má oclusão advém da presença de hábitos orais, que, por sua vez, pode ser conseqüência do uso de mamadeira. Dentre elas, tem-se um estudo realizado na Finlândia, com 1.018 crianças, que mostrou que a introdução precoce da mamadeira acompanhou-se do uso prolongado de chupeta, mordida aberta e mordida cruzada56.

Fagundes e Leite (57), em uma revisão da literatura sobre amamentação e má oclusão, concluíram que a instalação da mordida aberta anterior está, em certo grau, relacionada ao aleitamento artificial, sendo que o aleitamento misto ou artificial pode levar ao estabelecimento de hábitos orais deletérios.
Os hábitos orais deletérios comumente observados são a sucção de chupeta e a sucção digital, sendo que desempenham papel importante na etiologia da má oclusão. A sucção não-nutritiva está fortemente associada com a instalação de má oclusão, em especial à mordida cruzada posterior, à mordida aberta anterior e à sobressaliência (50).

Vale ressaltar que os desvios na forma dos arcos dentários são também determinados pela intensidade, força e duração do hábito (47).

Ogaard et al. (46), num estudo retrospectivo com 445 crianças, verificaram que o uso de chupeta leva à mordida cruzada. Além disto, mostram que o uso de chupeta por dois anos produz alteração significante na maxila, e o uso por três anos produz alteração na mandíbula.

Alguns autores apontam a sucção digital como um dos fatores etiológicos da mordida aberta (58).

Tomé et al. (59) apontam que os hábitos orais nocivos podem determinar desvios na morfologia dentoalveolar.

Fayyat (60) realizou uma pesquisa com 106 crianças com idade entre quatro e seis anos e concluiu que, dos maus hábitos orais, a sucção digital parece ser o que mais interfere no aparecimento da mordida aberta.

Respiração oral

O padrão correto de respiração pode sofrer influências negativas do desmame precoce. O lactente com aleitamento materno mantém a postura de repouso de lábios ocluídos e respiração nasal. Quando ocorre o desmame precoce, a postura de lábios entreabertos do bebê é mais comum, facilitando a respiração oral.

Leite et al. (13), observando 100 crianças com idade entre 2 e 11 anos, verificaram que as que receberam mamadeira exibiram 40% a mais de respiração oral.
A criança que recebe aleitamento natural nos primeiros meses de vida tem maior possibilidade de ser um respirador nasal, assim como a falta de amamentação natural pode ser um dos fatores que contribuem para o surgimento da respiração oral ou oronasal (60).

Alteração motora-oral

A alteração motora-oral compromete as funções de respiração, mastigação e deglutição, podendo estar associada a outros problemas. Esta alteração pode decorrer do uso de mamadeiras e dos hábitos de sucção não-nutritiva, provocando modificações na respiração e má oclusão.

A Associação Americana da Fonoaudiologia (ASHA) (62) define esta alteração como distúrbio miofuncional oral, que inclui anteriorização anormal da língua, incompetência labial, podendo incluir alterações fonoarticulatórias.
Como aponta Junqueira (63), a amamentação promove estímulos adequados à musculatura da língua, favorecendo o fortalecimento da mesma e a conseqüente produção correta dos sons da fala, uma vez que alterações da fala podem ser decorrentes do mau funcionamento das estruturas orais.

Barbosa e Schnonberger (45) verificaram, entre crianças não amamentadas ou desmamadas precocemente, que 34% apresentaram alterações fonoarticulatórias e 33%, alteração na deglutição.

Num estudo com recém-nascidos, Cattoni et al. (64) verificaram que o aleitamento natural exclusivo favorece a sucção normal, e o aleitamento misto induz alterações na sucção, que podem levar à ineficiência do padrão motor-oral da criança.
Além do desmame precoce, demonstrou-se que outros fatores podem interferir no estabelecimento de padrões motores-orais e da oclusão dentária (49), como, por exemplo, os genéticos, que são menos influenciáveis pelo trabalho do profissional de saúde, e os ambientais.

Conclusões

Tendo em mente o fato de que o desmame precoce traz conseqüências no desenvolvimento motor-oral, na oclusão, na respiração e nos aspectos motores-orais da criança, ressalta-se a importância do aleitamento materno. O incentivo a essa prática e o adequado padrão de sucção é a base para a prevenção de alterações fonoaudiológicas no que se refere ao sistema motor-oral.