Avaliação clínica da maturação sexual na adolescência

Clinical assessment of sexual maturation in adolescents
Eugenio Chipkevitch
J Pediatr (Rio J) 2001;77(Supl.2):s135-s42

Introdução

A puberdade é um período de maturação biológica marcado por surgimento de caracteres sexuais secundários, estirão de crescimento e modificações da composição corpórea. Com exceção do período fetal, não há nenhuma outra fase no desenvolvimento do ser humano em que o crescimento em altura e as mudanças na composição corpórea sejam tão intensos e rápidos como na puberdade. O estirão puberal dura cerca de 3 a 4 anos e representa ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adultos do indivíduo(1).

Na adolescência, a idade cronológica deixa de ser um parâmetro seguro para a caracterização biopsicossocial de um determinado indivíduo. Adolescentes de mesma idade freqüentemente estão em fases distintas da puberdade, pois esta tem início e ritmo de progressão muito variáveis entre eles. A maioria dos eventos puberais (velocidade máxima de crescimento, menarca, aquisição da estatura final, etc.) assim como muitas patologias associadas à puberdade (acne, escoliose, ginecomastia, etc.) e algumas dosagens laboratoriais (hemoglobina, fosfatase alcalina, dosagens hormonais, etc.) se correlacionam mais com determinadas fases da puberdade do que com a idade cronológica(1). O estadiamento puberal permite ao médico compreender o momento maturacional do seu paciente adolescente, fazer correlações entre diversos fenômenos puberais, estimar a provável idade da menarca, a época do estirão de crescimento e a estatura final, oferecer ao jovem orientação antecipada sobre os próximos eventos da puberdade, aconselhar a escolha apropriada de modalidades esportivas, interpretar corretamente exames complementares e tratar patologias associadas à puberdade(1).

O estadiamento da puberdade se torna, assim, uma medida importante para a caracterização do grau de maturação do adolescente, facilitando a compreensão e o manejo de problemas clínicos mais comuns neste grupo etário. Este artigo oferece uma breve revisão sobre a prática do estadiamento puberal, propõe um novo modelo fotográfico dos estágios de maturação sexual e um novo método para a mensuração do volume testicular.

Estadiamento da puberdade

Embora alguns modelos de estadiamento puberal tenham sido propostos já nas décadas de 1940 e 1950(2-4), coube ao médico inglês J.M.Tanner padronizar um método de estadiamento da maturação sexual(5), que se difundiu a partir dos anos 1960, e é o mais utilizado até hoje.

O estadiamento da maturação sexual é feito pela avaliação das mamas e dos pêlos púbicos no sexo feminino, e dos genitais e pêlos púbicos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho, forma e características; e os pêlos púbicos por suas características, quantidade e distribuição (Tabela 1). O estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, adulta. Portanto, são os estágios 2, 3 e 4 que caracterizam o período puberal. Convencionou-se chamar esses estágios de estágios de maturação sexual ou estágios de Tanner.

Tabela 1 -
Características dos estágios de maturação sexual

O trabalho clássico de Tanner continha um conjunto de fotografias em preto-e-branco ilustrando cada estágio de maturação, para ambos os sexos5. Alguns anos depois, um grupo holandês publicou um conjunto de fotografias coloridas para esses mesmos estágios(6). No presente trabalho, está reproduzido o modelo em preto-e-branco para os estágios de maturação sexual (Figuras 1, 2, 3 e 4), elaborado pelo autor deste artigo e originalmente publicado em 1995(1). Este é o primeiro modelo fotográfico brasileiro, e o terceiro até agora publicado na literatura internacional.

Figura 1 -
Estágios de maturação sexual masculina - genitais

Figura 2 -
Estágios de maturação sexual masculina - pêlos púbicos

Figura 3 -
Estágios de maturação sexual feminina - mamas

Figura 4 -
Estágios de maturação sexual feminina - pêlos púbicos

Para cada sexo, o estadiamento é realizado em duas etapas: mamas (M) e pêlos (P) para as meninas, e genitais (G) e pêlos (P) para os meninos (Tabela 1). É recomendável que estes dois componentes do estadiamento sejam sempre realizados separadamente (por exemplo, M3P3 em vez de "estágio 3"). Alguns adolescentes poderão estar em fases diferentes para cada uma destas características (por exemplo, M4P5 ou G2P1), visto que a maturação das mesmas obedece a mecanismos hormonais e genéticos diferentes. A correlação de alguns eventos pubertários é maior com um determinado componente do estadiamento do que com outro, por exemplo, a idade da menarca se correlaciona mais com o desenvolvimento mamário do que com os pêlos púbicos. A maioria dos adolescentes não diverge entre os dois componentes do estadiamento mais do que em um estágio, mas situações como G1P3, G4P1 ou M3P1, embora raras, são vistas em adolescentes geralmente normais. No entanto, diferenças importantes também podem ser sinal de patologia (supra-renal, testicular, etc.)(7).

O diâmetro da papila e da aréola mamária aumentam durante a puberdade, em ambos os sexos, mas sobretudo no sexo feminino. O diâmetro da papila feminina aumenta mais nos estágios M4 e M5, o que ajuda a diferenciar os estágios M3, M4 e M5 entre si. A papila aumenta pouco entre estágios 1 e 3, e bastante entre os estágios M3 e M4 (diâmetro médio de 3mm em M1, 3,4mm em M2, 4,7mm em M3, 7,3mm em M4 e 9,4mm em M5)(7,8).

O aparecimento do broto mamário (telarca, M2) pode ser observado inicialmente apenas em uma mama; a mama contralateral geralmente começará a crescer semanas a meses depois. Assimetrias mamárias, no entanto, podem persistir por algum tempo, entre M2 e M4, ou ser permanentes em algumas mulheres. O estágio M4 não é observado em todas as garotas; algumas parecem passar diretamente do estágio M3 para M5, ou então a duração do estágio M4 é tão fugaz que não chega a ser registrado em consultas sucessivas. Em outras moças, ao contrário, o desenvolvimento mamário cessa em M4.

O estágio 6 de pilificação é observado em cerca de 80% dos homens e 10% de mulheres, e em alguns indivíduos, só se completa anos após o fim da puberdade.

Volume testicular

No sexo masculino, a mensuração do volume testicular constitui um instrumento adicional que tem uma certa importância na avaliação da maturação sexual.

O método mais difundido para este fim emprega o orquidômetro de Prader, que consiste num conjunto de 12 modelos de testículos, de forma elipsóide, feitos de madeira ou plástico e montados numa corda, com volumes de 1 a 25ml(9). Para avaliar o volume testicular, o médico palpa o testículo com uma das mãos, enquanto segura o orquidômetro na outra, procurando o modelo que mais se aproxima do testículo palpado.

Takihara e cols. propuseram um outro tipo de orquidômetro em que o testículo do paciente é encaixado em formas recortadas em madeira ou plástico, com 15 dimensões diferentes do anel elíptico, correspondendo a volumes de 1 a 30ml(10).

Como os orquidômetros não são facilmente disponíveis em nosso meio, outros métodos, não menos precisos, podem ser empregados. Assim, podemos medir os dois eixos do testículo com uma régua plástica transparente (ou, melhor ainda, com um caliper, como aquele utilizado para medir a espessura das dobras cutâneas) e calcular o volume pela fórmula V = 0,523 x L x T2 (V = volume, L = diâmetro longitudinal, T = diâmetro transversal).

O cálculo do volume testicular pelo ultra-som emprega o mesmo princípio. Embora este tenha sido apontado por alguns como o método mais preciso(11), o autor deste artigo pôde comprovar, em um outro trabalho, que todos os métodos têm confiabilidade comparável, desde que os volumes obtidos sejam corrigidos pelas equações do modelo linear estrutural(12). Isto permitiu propor a comparação visual do testículo palpado com modelos gráficos de diferentes secções como estimativa do volume testicular (Figura 5), mostrando ser este um método mais simples e de confiabilidade comparável a do orquidômetro ou do ultra-som(12).

Figura 5 -
Método gráfico para mensuração do volume testicular. O testículo é palpado e visualmente comparado com estes seis modelos gráficos de elipse. O volume testicular é estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermediários entre dois volumes consecutivos representados no desenho. Assim, a escala completa das medidas inclui 13 volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml, 10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml e maior que 25ml

Testículos infantis medem geralmente 1 ou 2ml, às vezes, 3ml. Testículos com 4ml ou mais possivelmente são púberes. Assim, a aquisição de um volume testicular de 4ml é sinônimo de G2, e este é um exemplo de como a mensuração do volume testicular pode auxiliar no estadiamento puberal. Volume testicular de 3ml geralmente prenuncia a puberdade, que tem cerca de 80% de chances de ter seu início somático no decorrer dos próximos 6 meses(7). Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos (1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional).

Medir volume testicular também é importante na avaliação do diagnóstico de algumas patologias, por exemplo, síndrome de Klinefelter, em que os testículos são pequenos, ou síndrome do X frágil, em que pode haver macroorquidia. O seguimento do volume testicular também é importante no acompanhamento pós-cirúrgico de orquipexia (para avaliar se a ectopia ou a torção, e/ou a manipulação cirúrgica não afetaram o crescimento testicular), ou no acompanhamento de varicocele (cujo risco é a eventual hipotrofia testicular e subfertilidade).

A maioria dos adolescentes tem volumes testiculares direito e esquerdo quase iguais, mas é muito comum que o testículo esquerdo apresente um volume ligeiramente inferior ao do testículo direito. Quando a diferença é significativa (mais de 20%), devemos procurar algum fator que possa estar interferindo no crescimento do testículo menor (varicocele, ou antecedentes de cirurgia, orquite, torção, etc.).

O volume testicular tem uma correlação significativa com a função testicular. Volume testicular de 12ml, atingido em média aos 13-14 anos, na época da velocidade máxima de crescimento, é considerado por alguns autores como um volume mínimo compatível com a fertilidade, e seria por isso comparável à menarca, como uma referência na maturidade sexual masculina(1).

O volume testicular médio de adolescentes brasileiros é de 4ml em G2, 9ml em G3, 16ml em G4 e de 20ml em G5. Mas as variações são muito amplas, de modo que um determinado volume testicular não pode servir para definir o estágio de maturação sexual. Testículos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml(7).