Trombose da artéria renal e síndrome do anticorpo antifosfolípide: um relato de caso

Renal arterial thrombosis and the antiphospholipid antibody syndrome: a case report
Célia S. Macedo, Roberta S. Martinez, Márcia C. Riyuzo, Herculano D. Bastos
J Pediatr (Rio J) 2001;77(6):517-21

Introdução

A trombose da artéria renal é evento pouco comum, que pode estar associado a uma variedade de doenças, como displasia fibromuscular, vasculites, policitemia vera, tumores, trauma, cateterismo da artéria umbelical e com estados hipercoaguláveis, como a síndrome do anticorpo antifosfolípide(1).

A síndrome do anticorpo antifosfolípide é caracterizada pela presença de anticorpos com especificidade dirigida para fosfolípides, proteínas plasmáticas ligadas a fosfolípides de cargas negativas ou proteínas plasmáticas isoladas(2). As manifestações clínicas variam desde quadros subagudos (cefaléia recorrente, distúrbios visuais e disartria ocasional, livedo reticular, tromboses de veias profundas e recorrência de abortos) a graves (insuficiência de valva cardíaca, trombocitopenia e tromboses generalizadas)(3).

É classificada como primária ou secundária de acordo com a ausência ou presença de conhecido processo de doença reumática de base, respectivamente(4). Foi inicialmente reconhecida em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, que apresentavam desordem hemorrágica e anticoagulante circulante(5). Em torno de 50% de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico apresentam o anticorpo antifosfolípide, e metade destes têm morbidade secundária à síndrome do anticorpo antifosfolípide(4).

Em crianças, existem poucos casos descritos dessa síndrome, sendo a maioria relatos de associações entre a síndrome do anticorpo antifosfolípide e artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico e tromboses(6-11).

O objetivo deste estudo é relatar um caso de criança com trombose da artéria renal e diagnóstico de síndrome do anticorpo antifosfolípide primária.

Relato de Caso

Criança de 2 anos e 6 meses, do sexo masculino, natural e procedente de Tatuí -SP, sexto filho de mãe multípara, nascido de parto normal, gestação e puerpério sem intercorrências; apresentava-se bem até a internação na Enfermaria de Pediatria do Hospital da Faculdade de Medicina de Botucatu -UNESP, em 31/07/95.

A criança foi encaminhada ao nosso serviço devido a quadro abrupto de dor abdominal há 12 dias, tendo sido internada em outro serviço e tratada com antibióticos (cefalosporina e aminoglicosídeos) com suspeita de pielonefrite. Apresentava também história de 36 horas de anúria, palidez e apatia. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, obnubilada e às vezes irritada, com olhar vago, hipertensa (PA= 160/120 mmHg), FC= 120 bpm e FR= 38 irpm, afebril, edema palpebral +2/+4, palidez cutânea +2/+4 e dor à palpação do hipocôndrio direito; sem demais alterações de outros sistemas. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose de 24.600 cél/mm3, uréia e creatinina séricas de 112 mg/dl e 4,5 mg/dl, respectivamente; pH sangüíneo= 7,43, bicarbonato sangüíneo de 12,8 mmol/L e potássio sérico de 7,2 mEq/L. Foi internado em UTI para monitorização do distúrbio metabólico e da hiperpotassemia. Iniciou-se o tratamento dialítico, o qual foi mantido por 11 dias, quando apresentou diurese efetiva (>1,0ml/kg/h). Durante a internação, foram mantidas as medidas de suporte para manutenção de níveis de uréia abaixo de 100 mg/dl e tratada a hipertensão com a nifedipina.

Na investigação inicial, o exame de ultra-sonografia renal revelou rins simétricos, contornos regulares, rim direito medindo 6,9cm e rim esquerdo medindo 6,7cm. Exame de fundo de olho com retinopatia hipertensiva A1H1; eletrocardiograma e ecocardiograma com resultados dentro da normalidade para a idade.

Após 7 semanas de internação, o paciente ainda necessitava de tratamento anti-hipertensivo, e não tendo ocorrido ainda a normalização da função renal, o paciente foi submetido à biópsia renal à direita, constatando-se infarto renal anêmico. Diante desse diagnóstico, foi realizada a ultra-sonografia renal com doppler que revelou rins assimétricos; o rim direito mediu 4,3 cm e o esquerdo 6,8cm, com ausência de fluxo intra-renal à direita. A cintilografia renal com GHA Tc 99 revelou exclusão funcional do rim direito e comprometimento da perfusão no rim esquerdo (Figura 1). A arteriografia demonstrou a aorta torácica e abdominal normais, artéria renal direita com 100% de oclusão em terço proximal e artéria renal esquerda sem alterações (Figura 2). A pesquisa imunológica para lúpus eritematoso foi negativa; a velocidade de hemossedimentação e a dosagem de mucoproteína estavam dentro da normalidade; a proteína reativa C e a prova do látex foram negativas, e o coagulograma foi normal. Foi submetido à nefrectomia à direita e evoluiu com melhora da hipertensão arterial. No seguimento ambulatorial, apresentou desenvolvimento e estatura normais, sendo necessária a manutenção de medicação anti-hipertensiva (captopril). O clearance de creatinina 8 meses após a nefrectomia era de 30 ml/mim/1,73m2 SC.

Figura 1 -
Cintilografia renal com GHA Tc99

Figura 2 -
Arteriografia demonstrando aorta torácica e abdominal normais, artéria renal direita com 100% de oclusão em terço proximal e artéria renal esquerda sem alterações

Aos 5 anos e 8 meses de idade, em uso da mesma medicação, referiu que, há 1 mês, apresentava-se com dor abdominal, dispnéia aos esforços, dor precordial que se irradiava para a face lateral do pescoço à esquerda e sinais de crise de ausência. Ao exame físico, apresentava-se com estado geral preservado, contactuante, peso de 17.900 kg (percentil 10, tabela NCHS), estatura de 105cm (<percentil 5, tabela NCHS), PA= 100/60 mmHg, FC=76 bpm e FR=20 irpm. Pele e mucosas descoradas +2/+4, sopro cardíaco +2/+6. Na avaliação das queixas, o eletrocardiograma e ecocardiograma realizados foram normais, e o sopro cardíaco considerado funcional. O clearance de creatinina era de 50 ml/mim/1,73 m2 SC. A ultra-sonografia renal com doppler revelou ausência do rim direito e perfusão preservada em rim esquerdo, com tamanho de 8,3 cm; o exame de fundo de olho foi normal, sorologia para lúpus eritematoso foi negativa. Durante a internação, diagnosticou-se síndrome convulsiva e o paciente recebeu anticonvulsivante com desaparecimento dos sintomas e tendo tido alta em 3 semanas. No seguimento ambulatorial, foi realizada a pesquisa de anticorpo anticardiolipina, que revelou-se positiva para IgG. Diante do quadro de trombose arterial renal sem causa definida e desse resultado positivo, sugeriu-se como etiologia a síndrome do anticorpo antifosfolípide. Nessa ocasião, a criança não recebeu nenhum tratamento específico por apresentar-se assintomática.

Aos 7 anos, em seguimento ambulatorial, a criança apresentava-se com estado geral preservado, recebendo anti-hipertensivo e anticonvulsivante e com as dosagens de antigoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipina negativos (1 ano após o resultado positivo).

Discussão

A síndrome do anticorpo antifosfolípide é uma desordem trombótica caracterizada pela associação de trombose venosa ou arterial com anticorpos dirigidos contra fosfolípides(12). Os anticorpos antifosfolípides constituem um grupo heterogêneo de imunoglobulinas que diferem entre si quanto ao isótipo, especificidade antifosfolipídica, características imunoquímicas, ligação a co-fatores protéicos e patogenicidade(13). Na detecção de anticorpos associados à síndrome do anticorpo antifosfolípide, utiliza-se habitualmente dosagem de anticorpos anticardiolipina e de anticoagulantes lúpicos, sendo estes considerados testes-ouro para o diagnóstico da doença(14).

Não são conhecidos, completamente, os antígenos envolvidos na produção destes anticorpos; admite-se que estes anticorpos podem ligar-se diretamente a fosfolípides com cargas negativas (fosfatidilserina, ácido fosfatídico, fosfatidiletanolamina e fosfatidilinositol) ou através de co-fatores plasmáticos (beta 2-glicoproteína 1, protrombina, proteínas C e S)(13).

Durante muitos anos, a idéia prevalente quanto a patogênese dessa síndrome era a de que os anticorpos dirigidos contra fosfolípides da membrana de células do endotélio vascular seriam responsáveis pelos eventos trombóticos(15). Dados recentes sugerem que esses anticorpos sejam específicos para proteínas plasmáticas, que se ligam a fosfolípides do endotélio, atuando como verdadeiros antígenos, uma vez que a cardiolipina e os fosfolípides, de um modo geral, são pouco antigênicos(13).

Outros mecanismos implicados na formação de trombos são: maior ativação do endotélio vascular, resultando no aumento da adesão de monócitos e plaquetas ativadas; exacerbação da expressão do fator tecidual na superfície de monócitos, que constitui o principal iniciador da coagulação in vivo; inibição da atividade da proteína C, da proteína S e de outros fatores da coagulação(16,17).

Segundo Alargon-Segovia et al.(18), o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolípide primária é feito pela presença de altos títulos do anticorpo antifosfolípide e de duas ou mais manifestações clínicas em um indivíduo com ausência do diagnóstico de doença reumática de base(18).

Nessa síndrome, as tromboses arteriais podem ocorrer em várias localizações: cerebral(17-21), retina(22), coronária(23), mesentérica(24,25) e vasos periféricos(4,19). Trombose das artérias cerebrais é um achado freqüente na criança com a síndrome do anticorpo antifosfolípide(5,26-30). Por outro lado, há poucos relatos da ocorrência de trombose de artéria renal nessa síndrome na criança.

Em 1990, foi descrito um dos primeiros casos da síndrome do anticorpo antifosfolípide associada à trombose da artéria renal em uma menina portadora de lúpus eritematoso sistêmico(7). Semelhante ao nosso caso, a criança relatada por Ostuni et al.(7) apresentava quadro de dor abdominal, hipertensão grave, febre, convulsões, oligúria, hematúria microscópica e altos níveis de anticorpo IgG para cardiolipina.

Recentemente, o comprometimento de artérias renais foi descrito em 2 de 5 casos de crianças com hipertensão de origem renovascular e com a síndrome do anticorpo antifosfolípide(30). Nestas duas crianças, a oclusão da artéria renal abrangia um terço e dois terços da luz, e não apresentaram comprometimento da função renal; diferente do ocorrido em nosso paciente, que apresentou oclusão de 100% da luz da artéria renal e permaneceu em insuficiência renal.

Embora as manifestações renais da síndrome do anticorpo antifosfolípide tenha recebido escassa atenção até recentemente, o rim, provavelmente, é um dos principais órgãos afetados nessa síndrome. A trombose pode desenvolver-se em qualquer localização dentro dos vasos renais, no tronco ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias intrarenais, capilares glomerulares e veia renal(31).

As manifestações clínicas do comprometimento renal consistem de graus variáveis de proteinúria, hematúria, hipertensão sistêmica variando de leve à maligna, necrose cortical, microangiopatia trombótica associada ou não à gestação, e falência renal lenta a rapidamente progressiva(31).

Infartos renais têm sido descritos na chamada síndrome catastrófica do anticorpo antifosfolípide, caracterizada por múltiplas oclusões vasculares e com conseqüente insuficiência renal e mortalidade de 60%(32).

Não há critérios universalmente aceitos para o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolípide; também não está totalmente esclarecido se os anticorpos antifosfolípides constituem agentes causais ou são epifenômenos. Na prática clínica, sua detecção constitui o único teste sorológico confiável para o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolípide, entretanto a interpretação dos ensaios para a detecção de anticorpos anticardilipina e anticoagulante lúpico ainda não está bem estabelecida. Há dificuldades na interpretação da determinação do ponto de corte positivo, das flutuações de títulos em um mesmo paciente, da discordância de resultados em vários laboratórios e do fato de que muitos pacientes com a síndrome do anticorpo antifosfolípide bem documentada poderem, eventualmente, se tornar soronegativos(13,14).

Com relação ao tratamento dessa doença, têm sido utilizadas drogas imunossupressoras, antiplaquetárias e anticoagulantes(4). Em um estudo de 147 pacientes, adolescentes e adultos, o anticoagulante foi utilizado com boa resposta, o que sugere que a anticoagulação parece ser a medida mais eficaz de mudança na história natural da doença(33). É sugerido o tratamento anticoagulante com heparina na fase aguda e o uso profilático de antiagregantes plaquetários até a negativação do anticorpo anticardiolipina(15). No presente caso, no momento do diagnóstico da trombose arterial renal, o paciente não tinha o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolípide; posteriormente, quando da obtenção da positividade deste anticorpo, o paciente estava assintomático, optando-se por não medicar. Desta forma, realizou-se seguimento com consultas freqüentes e dosagens regulares do anticorpo anticardiolipina.

Diante do exposto, o paciente que relatamos apresenta quadro associado à síndrome do anticorpo antifosfolípide. Trata-se de caso raro em criança, existindo poucos relatos na literatura; os protocolos de tratamento estão sendo ainda definidos, sendo, portanto, necessário o seguimento multidisciplinar e prolongado. Além disso, a síndrome do anticorpo antifosfolípide primária em crianças deve ser incluída no diagnóstico diferencial nos quadros de trombose inexplicada.