O problema da desnutrição carencial infantil

Apesar de o direito inalienável de todo ser humano de não padecer de fome e desnutrição ter sido reafirmado sucessivamente em conferências dos países membros das Nações Unidas em 1948 (Declaração Universal dos Direitos Humanos), em 1974 (Conferência Mundial de Alimentação das Nações Unidas), em 1978 (Pacto Internacional de Direitos Econômicos e Declaração da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre “Saúde para todos no ano 2000”, em 1989 (Convenção sobre os Direitos da Criança)(1), e mais recentemente promovida pela OMS como sendo um direito humano(2), a desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública do mundo atual, devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças. Este artigo revê o atual conhecimento sobre desnutrição infantil e as estratégias para o controle da doença.

A OMS estima que mais de 20 milhões de crianças nascem com baixo peso a cada ano(2), cerca de 150 milhões de crianças menores de 5 anos têm baixo peso para a sua idade(3) e 182 milhões (32,5%) têm baixa estatura(2). Alguns autores referem, no entanto, que esses valores podem estar subestimados devido a dificuldades para o cálculo de cifras exatas sobre a prevalência mundial de desnutrição(4). Mudanças relativamente pequenas nos pontos de corte limite dos indicadores antropométricos utilizados para classificar o estado nutricional e, conseqüentemente, definir a doença, podem implicar em variações da ordem de milhões no número de crianças que se supõe sofrer de desnutrição(4,5).

A desnutrição é a segunda causa de morte mais freqüente em menores de 5 anos nos países em desenvolvimento(6). Pelletier(7) atribui 56% das mortes de crianças à desnutrição, devido aos efeitos potencializadores das formas moderadas e leves dessa doença.

Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante o tratamento em serviços de saúde de países em desenvolvimento(8). Essas cifras têm se mantido inalteradas nas últimas 5 décadas e correspondem a um percentual 4 a 6 vezes mais alto que a taxa de 5%, reconhecida como aceitável pela OMS(9).

Em recente inquérito realizado em nível mundial, em 79 hospitais, verificou-se que muitos profissionais de saúde têm idéias ultrapassadas e/ou desconhecem a conduta adequada para o tratamento de crianças gravemente desnutridas(8).
A inadequação do tratamento geralmente resulta da falta de reconhecimento do estado fisiológico alterado e da redução dos mecanismos homeostáticos que ocorrem na desnutrição(9,10).

As práticas incluem reidratação inadequada levando a sobrecarga e falência cardíaca, falta de reconhecimento de infecções que levam à septicemia e falha em reconhecer a vulnerabilidade das crianças gravemente desnutridas à hipotermia e à hipoglicemia. Em muitos locais de tratamento, a reabilitação é muito lenta(8).

Em alguns centros, a falta de recursos é o fator limitante, embora exista conhecimento adequado(11). Em outros, a atualização e/ou o aperfeiçoamento de condutas, através de uma pequena modificação, pode trazer um benefício substancial. Isso foi observado na Bolívia ao se introduzir zinco no tratamento dessas crianças(12). No Brasil, a redução da ingestão de lactose na fase inicial do tratamento, o aumento da ingesta de energia na fase de crescimento rápido, e a administração de suplementos de potássio, magnésio, zinco e cobre, reduziu a diarréia, aumentou em 4 vezes a taxa de ganho ponderal e reduziu substancialmente os custos do tratamento(13). Na África do Sul, a administração apenas de micronutrientes reduziu a mortalidade de 30% para 20%, mas quando se introduziu também uma mudança na intensidade e na qualidade do cuidado dado à criança, a taxa de mortalidade foi reduzida para 6%(14).

No Brasil(15), como na maioria dos demais países em desenvolvimento(2), como resultado dos ganhos econômicos extraordinários e grande expansão de serviços e programas de saúde(15), a situação nutricional dos menores de 5 anos melhorou nos últimos anos. Entre 1975 e 1989, a prevalência da desnutrição foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças. No entanto, o fato de que a forma atual mais comum de desnutrição infantil é a crõnica, expressa principalmente pelo déficit de altura por idade, e a existência atual de um percentual, embora não muito alto, de crianças desnutridas graves, ao lado da sua concentração nas regiões mais pobres do País, as regiões Norte e Nordeste, indicam que o problema não está de todo controlado(16). É reconhecido que a existência de casos de desnutrição grave, mesmo que em pequeno número, representa o topo de um iceberg. Para cada caso grave há muitos outros que são menos graves, às vezes sem sinais clínicos típicos de desnutrição. A desnutrição moderada e leve muitas vezes se expressa apenas em termos de falha de crescimento(5).

O desafio secular da desnutrição

A literatura registra que os médicos do século XIX e do início do século XX já admitiam que a fome, através da conseqüente baixa ingestão de alimentos, provocava retardo de crescimento das crianças(4). Vários autores, inclusive no México e no Chile, descreveram diferentes aspectos da doença a partir dos anos 1800 e chamaram a atenção para o fato de que o emagrecimento extremo e/ou edema debilitante resultante da doença poderia levar a criança a óbito(5).

No entanto, a descrição da doença como síndrome e a primeira denominação que configurou a sua existência ocorreram apenas no início dos anos 30. Williams(17) descreveu o Kwashiorkor, que era bem mais visível que a magreza (marasmo) das crianças. No Brasil, a doença foi registrada pela primeira vez nos anos 50(5).

Uma vez descrita, a desnutrição infantil foi reconhecida como um problema de natureza médica que incluía também deficiências de vitaminas tais como beribéri, pelagra, xeoftalmia e escorbuto. A cura da doença, detectada nos anos 50 como já disseminada na África, América Central e Brasil, foi atribuída ao uso de alimentos de alto teor protéico(18).

As necessidade nutricionais de proteínas foram então aumentadas por expertos da FAO em 1973(19), e foi estimulada a produção de alimentos complementares com alto teor protéico. Estabeleceu-se a “era da proteína”.

No entanto, ainda nos anos 70, ocorreu o chamado “grande fiasco da proteína”(20). Os inquéritos nutricionais amplamente realizados pela FAO demonstraram que, em todos os países estudados, a dieta supria as necessidades de proteína, mas não as de energia preconizadas por consultores da mesma instituição, em 1973(21). Desde então se reconhece que a desnutrição energético-protéica (DEP) decorre de deficiência principalmente energética. O fator identificado como crucial foi a distribuição e o acesso dos pobres aos alimentos. A pobreza foi estabelecida como sendo a principal causa de desnutrição(22,23). A esse conhecimento subseqüentemente agregaram-se as descobertas sobre a fisiopatologia da doença e a descoberta da relação e associação sinérgica entre desnutrição e infecção(24).

Devido a sua natureza multifatorial, a desnutrição passou a ser vista como um problema social, e não puramente de saúde pública. Assim, passou do domínio dos médicos e dos profissionais de saúde para o do planejamento técnico e burocrático. Foi a era da chamada teoria do “planejamento nutricional intersetorial”, que pressupunha que o problema nutricional dos países subdesenvolvidos seria solucionado através de um planejamento e alocação racional de recursos. A teoria, no entanto, fracassou, provocou uma enorme dificuldade na implementação das políticas de nutrição e desmotivou a ação efetiva dos profissionais de saúde(25).

A dificuldade de o planejamento nutricional beneficiar os pobres é muito bem refletida na queixa de um hindu anônimo(10), ao expressar a sua desilusão com doadores de alimentos das políticas de nutrição:

“Eu estava faminto e você instalou um comitê para investigar a minha fome;

Eu estava sem casa e você preencheu um formulário com a minha reclamação;

Eu estava doente e você fez um seminário sobre a nutrição dos pobres;

Você investigou todos os aspectos do meu lamento- e, ainda assim, eu continuo com fome, sem casa e doente”.

Nos anos 80 a participação do setor de saúde voltou a ser claramente incluída no combate à desnutrição infantil, através da proposta de saúde para todos até o ano 2000, da Conferência Internacional de Alma-Ata(26).

A história natural da desnutrição infantil

O desafio à boa nutrição ocorre ao longo de todo o ciclo da vida(2). A desnutrição geralmente se inicia no útero, acomete as crianças e, através das meninas e mulheres, se estende à vida adulta e às próximas gerações, pelo seu efeito negativo aditivo sobre o baixo peso dos bebês. Bebês de baixo peso que sofreram retardo de crescimento intra-uterino nascem desnutridos e estão em mais alto risco de morte que os bebês normais. Se eles sobrevivem, é improvável que recuperem mais tarde o crescimento perdido e, provavelmente, apresentarão uma variedade de déficits de desenvolvimento. Além disto, evidências atuais indicam que o baixo peso ao nascer está relacionado a um maior risco de várias doenças crônicas da idade adulta(2).

Durante a infância, infecções freqüentes e prolongadas e a ingestão inadequada de nutrientes, particularmente energia, proteína, vitamina A, zinco e ferro, exacerbam os efeitos do retardo de crescimento intra-uterino. Falha de crescimento ocorre rapidamente até os 2 anos de idade, resultando em baixo peso e baixa estatura. Sabe-se atualmente que, nos países em desenvolvimento, as principais causas de crescimento inadequado são deficiência de alimento e infecções, geralmente combinadas(2).

Reconhece-se também que, do ponto de vista da história natural da doença, há dois tipos de déficit de crescimento em crianças: emagrecimento e baixa estatura(5).

O emagrecimento é definido pelo peso por estatura, e um grau de magreza abaixo de -2 desvios-padrão (DP) da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS é considerado como patológico. A baixa estatura é definida pela altura por idade, e quando abaixo de -2 DP da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS, é chamada nanismo. Esses dois tipos de déficit representam processos biológicos distintos. Embora possam freqüentemente ser encontrados em uma mesma criança, eles são de fato estatisticamente independentes, e suas respectivas prevalências, por recomendação da OMS, são apresentadas, em todo o mundo, de forma separada(5).

O pico de prevalência do emagrecimento ocorre no segundo ano de vida, coincidindo com a introdução dos alimentos complementares e uma alta incidência de diarréia(21). A sua causa parece ser bastante direta: alimentos inadequados (em quantidade e qualidade) e uma alta incidência de doenças diarréicas. Uma vez que o episódio de infecção é controlado e há disponibilidade de alimentos, o peso é recuperado. A quantidade de alimento necessária para a recuperação do rápido crescimento não é muito grande, e a dieta precisa ser rica em energia e proteínas(21,27).

A baixa estatura ou nanismo tem uma história natural diferente do emagrecimento. Tipicamente, a lentificação do crescimento linear, como demonstrado em estudos da Guatemala e Índia, começa em torno do terceiro mês de vida e continua por 2 ou 3 anos. A velocidade de crescimento só é mais ou menos restaurada em torno dos 5 anos, quando o déficit de altura pode já ser de cerca de 15cm em relação à criança normal, e mantido durante a idade adulta. Entre 5 e 18 anos, a taxa de crescimento é normal, mas não há crescimento rápido(5).

Uma pesquisa recente sugere que o nanismo nutricional resulta de uma redução da freqüência de eventos de crescimento da criança ou de uma redução da amplitude de crescimento, quando um evento ocorre(28,29). Se a criança atingida por nanismo nutricional continua a viver nas mesmas condições em que ela adoeceu, ela não recuperará a sua velocidade de crescimento rápido para que atinja o seu potencial genético. Estudos demonstram, no entanto, que é possível reverter o nanismo nutricional quando se modifica, para melhor, as condições de vida, como observado na África do Sul, Jamaica e Peru(29). A presença de nanismo, portanto, é um indicador proxy para uma privação multifacetada, e a sua prevalência é considerada atualmente como um indicador adequado para expressar a qualidade das condições de vida de uma população(28).

O importante em relação à baixa estatura é a sua relação com o desenvolvimento de retardo mental em crianças pequenas, que não se observa no emagrecimento apenas. Mesmo que a criança seja capaz de recuperar perfeitamente o seu grau de retardo de crescimento físico linear, os efeitos sobre o desenvolvimento mental são mais duradouros)(5,29,31).

O papel da infecção é muito importante na evolução e sobrevivência da criança desnutrida. Pelletier(7) argumenta, de forma convincente, que os efeitos da desnutrição e da infecção, mesmo nas formas moderadas e leves, não são aditivos, mas sim multiplicativos. Nesta análise ele não faz distinção entre emagrecimento e nanismo.

A desnutrição infantil e suas causas

A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa que tem suas raízes na pobreza. Ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico, devido a falta de aporte ou problema na utilização do que lhe é ofertado. Assim sendo, na maioria dos casos, a desnutrição é o resultado de uma ingesta insuficiente, ou fome, e de doenças(2).

Existe na literatura um considerável número de estudos e publicações relacionadas à desnutrição, suas causas e conseqüências(10,30,36).

Diversos modelos causais têm sido propostos, por vários autores e instituições, para explicar a gênese da desnutrição(10,37,38). Esquemas causais têm sido propostos tentado hierarquizar a importância dos fatores causais(10), propondo um esquema mais abrangente que inclui as práticas de cuidado com a criança e as suas condições de vida(38) e introduzindo a natureza do vínculo mãe-filho como importante fator na gênese da desnutrição(39). A OMS(2) sugere que o esquema “alimento-saúde-cuidados”, proposto pelo UNICEF(38), seja utilizado como instrumento analítico da interação dos vários determinantes da desnutrição nos diferentes níveis da sociedade. Nesse esquema, a desnutrição infantil é mostrada como resultado de dieta inadequada e doenças que resultam de falta de segurança alimentar, de cuidados inadequados da mãe para com a criança, e de serviços de saúde deficientes. As causas básicas que contribuem para esses fatores são estruturas sociais e instituições, sistemas políticos e ideologias, distribuição de riquezas e de recursos potenciais(38).

Entre os fatores que contribuem para a desnutrição na criança pequena encontram-se as suas necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família; o baixo conteúdo energético dos alimentos complementares utilizados e administrados com freqüência insuficiente; a disponibilidade inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras; as práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados(40,41).

No marasmo, a forma clínica de desnutrição freqüente na maioria dos países em desenvolvimento, principalmente em menores de 18 meses, todos os fatores acima podem estar presentes, não havendo dúvidas de que o mais importante é a ingestão inadequada de alimentos, sobretudo energia insuficiente para cobrir as necessidades metabólicas e de crescimento normal(4).

A prematuridade e o baixo peso ao nascer são causas predisponentes(2). Após o nascimento, concorrem para a desnutrição a falta de aleitamento materno ou o retardo na introdução de alimentos complementares adequados e falta de apoio apropriado dos profissionais de saúde para orientar a mãe que, devido à falta de recursos financeiros e/ou de conhecimentos sobre a saúde e nutrição da criança, freqüentemente utiliza fórmulas hiperdiluídas, preparadas em condições não higiênicas, e muitas vezes estocadas por longo período à temperatura ambiente(40,41).

As causas do Kwashiorkor são complexas. A criança com Kwashiorkor consome habitualmente uma dieta escassa tanto em energia como em proteínas(5). As infecções desempenham um importante papel. Alguns autores defendem que, quando a ingestão de proteína é muito baixa em relação aos carboidratos, o que pode ser agravado pelas perdas de nitrogênio nas infecções, ocorrem várias alterações metabólicas que podem resultar em edema(4,5). Para outros autores, o Kwashiorkor é uma desadaptação, de origem hormonal, à deficiência de proteínas. Outros atribuem a formação do edema a mecanismos endógenos relacionados a radicais livres(32). Não há consenso, portanto, sobre a etiologia do edema do Kwashiorkor.

Tanto a fome como as doenças podem ser decorrentes de inúmeros fatores, de uma longa seqüência de acontecimentos interligados. Isso dificulta análises conclusivas sobre os determinantes da desnutrição em uma dada população(10). A maioria das conclusões atuais sobre causalidade da desnutrição infantil se origina de estudos transversais e de evidências obtidas a partir de intervenções em saúde(10). Estudos aleatórios controlados são inviáveis para investigar a gênese da desnutrição(37).

A pobreza não é homogênea e variáveis socioeconômicas, por exemplo, não podem ser testadas com a metodologia acima descrita(37). Uma outra dificuldade decorre da natureza das próprias variáveis. A renda e a educação, por exemplo, reconhecidas como determinantes do estado nutricional infantil, podem variar ao longo do tempo, além de serem dados difíceis de coletar. Portanto, é difícil estudar a sua relação com estado nutricional ao longo do tempo, tanto em estudos transversais como em estudos prospectivos de longa duração(37).

Fisiopatologia da desnutrição grave

A desnutrição afeta todos os sistemas e órgãos das crianças gravemente desnutridas. Nenhuma das funções até agora estudadas nessas crianças tem se mostrado normal(18). Sugere-se que todos os processos do organismo entram em uma redução funcional adaptativa, como estratégia para garantir a sobrevivência(4,5,10).

Detalhes sobre a fisiopatologia da desnutrição podem ser vistos em várias publicações(4,5,9-11,14,30,32,36,42-49). É importante conhecer, principalmente, aqueles que mais adequadamente embasam o tratamento da criança gravemente desnutrida(9) (Tabela 1).

Tabela 1 -
Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrição grave

Edema nutricional

Ainda existem controvérsias sobre a causa do edema na DEP. A teoria clássica(55,56) afirma que o déficit no suprimento de proteínas leva a uma redução da síntese de albumina. O fígado gordo, em proporção superior a 50% da sua estrutura, uma proporção superior à observada em experimentos animais ou em qualquer outra condição humana, está estatisticamente associado ao edema da desnutrição(5). A hipótese, ainda não comprovada, é de que ele resulta de uma falha no transporte de gordura para fora do fígado, e isso, por sua vez, é causado por uma redução na síntese de apolipoproteína, em paralelo à redução da síntese da albumina. Também há evidência epidemiológica que apóia essa teoria clássica: a desnutrição edematosa ocorre particularmente em populações em que o alimento básico é pobre em proteínas, tal como a mandioca, ou contém proteína de má qualidade, como o milho.

A teoria oposta nega a relação entre edema e hipoalbuminemia e propõe que o edema resulta de lesão causada por radicais livres nas paredes dos vasos capilares e membranas celulares(32).

Quadro clínico da desnutrição

A denominação desnutrição energético-protéica engloba uma ampla variedade de situações clínicas cuja gravidade oscila desde muito graves até leves. Em um extremo do espectro, encontram-se o Kwashiorkor e o marasmo nutricional, com elevadas cifras de mortalidade, e no outro a DEP leve, cuja principal manifestação identificável nas crianças é o retardo no crescimento. O quadro clínico da DEP foi mais detalhadamente descrito na literatura clássica(4,5,10,17,35,39,44).

O Kwashiorkor e o marasmo se manifestam clinicamente de forma distinta. As principais características do Kwashiorkor são retardo no crescimento, perda de gordura subcutânea e muscular menos intensa que no marasmo, edema depressível que se localiza principalmente nas pernas, nas crianças que caminham, mas que pode atingir todo o corpo, hepatomegalia acentuada devido a esteatose hepática, e alterações mentais e de humor. Podem ocorrer lesões de cabelos (textura, cor, sem brilho, queda) generalizadas ou localizadas (sinal da bandeira), e também lesões de pele (despigmentação, dermatose de áreas de fricção, descamação).

Anorexia, diarréia, infecções e deficiências de micronutrientes (vitamina A, zinco, ferro) são freqüentes. A presença de um significante grau de perda de peso e a presença de edema são os aspectos essenciais para o diagnóstico de Kwashiorkor(9).

A criança com marasmo avançado tem um aspecto inconfundível. É muito magra, com evidente perda de massa muscular, extremidades muito delgadas e abdomen às vezes proeminente. A face tem uma aparência de “velho” ou “simiesca”. Pregas frouxas da pele podem ser vistas, principalmente nas nádegas. Os principais sinais clínicos são peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose comumente estão presentes, bem como sinais de carências de micronutrientes, como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia ferropriva e outras. O estado de ânimo pode ser mais ansioso do que apático. A temperatura corporal tende à hipotermia.

Uma proporção das crianças desnutridas pode apresentar uma forma de desnutrição mista, o Kwashiorkor- marasmático, com características mistas em relação às duas outras formas clínicas. Geralmente, quando desaparece o edema com o tratamento, pode-se ver que elas são portadoras de marasmo.

Na criança desnutrida, muitos sinais de desidratação não são confiáveis. Os olhos podem ser encovados devido à perda de gordura subcutânea na órbita. Muitas glândulas, incluindo as sudoríparas, lacrimais e salivares, estão atrofiadas. A criança tem secura na boca e nos olhos, e a produção de suor é reduzida. Os músculos respiratórios são fatigados facilmente. Falta energia à criança.

A criança desnutrida grave, ao ser hospitalizada, geralmente está apática, não responde bem ao estímulo social, chora com facilidade, é extremamente magra, desproporcional, e/ou apresenta edema que pode estar limitado apenas ao dorso dos pés e das mãos ou ser generalizado. É atrasada em seu desenvolvimento como um todo, não sendo capaz de atrair a simpatia das pessoas, como acontece geralmente com as crianças normais. Ao ser observada no colo da mãe, parece ser carregada mais como um objeto do que como um ser humano.

As crianças que não apresentam as características clínicas do marasmo, mas que apresentam déficit de crescimento, são consideradas desnutridas moderadas ou leves.

Atualmente, por recomendação da OMS(51,52), são utilizados os indicadores altura por idade, peso por altura e peso por idade para a classificação do estado nutricional. Os pontos de corte para a classificação do estado nutricional (desnutrição grave se menor que -3 DP, moderada entre -2 e -3 DP e leve entre -1 e -2DP) são baseados, por um lado, em relações estatísticas entre os indicadores antropométricos e, por outro, nos impedimentos funcionais, nos riscos aumentados de morbidade e mortalidade e em outras evidências das conseqüências de fatores de risco relacionadas a alimentos e a fatores de risco não alimentares. Uma descrição detalhada dos indicadores antropométricos, incluindo sua construção, aplicação e interpretação em crianças, pode ser encontrada em outras publicações(51).

Para a criança, os desfechos dos processos fisiológicos nutricionais se relacionam com o crescimento físico, a atividade, a morbidade e a mortalidade (relacionadas à imunocompetência e à integridade tissular), bem como o desenvolvimento psicológico(55). Desses, o mais facilmente mensurável é o crescimento. A desnutrição leva precocemente à horizontalização e/ou ao declínio da curva de crescimento da criança(48), além de causar a maioria dos déficits antropométricos observados nas crianças dos países em desenvolvimento(1).

Atualmente, considera-se a existência de três formas de desnutrição segundo a classificação antropométrica: baixa estatura ou nanismo nutricional e emagrecimento, já descritos anteriormente na história natural da doença, e baixo peso.

O baixo peso é detectado pelo indicador peso por idade, que representa a massa corporal relativa à idade. Reflete o crescimento linear e o acúmulo de peso atingido no período pré e pós-natal (longo prazo), bem como o acúmulo de peso ocorrido em curto prazo. O baixo peso/ idade pode assim refletir ou uma variação normal do crescimento ou um déficit de crescimento. Considera-se que uma criança tem baixo peso/idade quando seu peso está abaixo de -2DP em comparação ao padrão internacional de referência para rescimento(16). Uma vez que pode ser influenciado pela soma do grau de nanismo e do grau de magreza da criança, este indicador é de difícil interpretação e não é o indicador ideal para definir o tipo de intervenção a ser utilizado, nem para identificar qual deve ser o grupo alvo(54).

Por definição, para qualquer dos indicadores, o escore Z médio da população de referência é zero. Escore Z negativo indica que a criança e/ou a população estudada está abaixo do padrão de estado nutricional desejável. Se o escore Z é igual ou inferior a -3 DP, considera-se que existe desnutrição grave, e se entre 2 a -2,9 DP, desnutrição moderada. Habitualmente, em uma população sadia, se encontra menos de 1% de déficits graves e cerca de 2,3% de déficits moderados(16,51,54).

Outra forma de classificação do estado nutricional é a comparação com percentis. Se o valor do indicador antropométrico está abaixo do percentil 3, a desnutrição é moderada ou grave, e se entre os percentis 3 e 10, a desnutrição é leve(16). Essa forma é habitualmente usada no Brasil pelos programas de saúde e pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).

Uma descrição mais detalhada sobre os indicadores antropométricos, incluindo a sua construção, uso e interpretação, pode ser vista nas referências deste artigo(51-54).

Diagnóstico

O diagnóstico de desnutrição é feito a partir da história clínica da criança, bem como pelo seu exame clínico e determinação do estado nutricional. A avaliação e cuidadoso acompanhamento clínico da criança é o guia mais importante para o diagnóstico e para definir e monitorizar o tratamento da criança. A clínica da criança é soberana em todos os momentos do tratamento, inclusive nas situações de impossibilidade de realização ou de dificuldades de interpretações de exames laboratoriais. Onde os recursos permitirem, exames laboratoriais podem ser feitos para ajudar no tratamento. No entanto, é importante lembrar que, no caso da criança desnutrida grave, a interpretação dos resultados dos exames deve ser cuidadosa, uma vez que os mesmos podem ser alterados pela própria desnutrição, confundindo os trabalhadores de saúde menos experientes.

As alterações bioquímicas e metabólicas são semelhantes nas crianças com marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmático(9,45). Devido à gravidade e complexidade das alterações metabólicas, os exames laboratoriais podem ser de difícil interpretação ou até mesmo confusos. A proteína sérica total no Kwashiorkor está dimimuída devido à baixa de albumina, em conseqüência à alteração da sua síntese hepática, enquanto no marasmo é normal. Os aminoácidos essenciais podem estar baixos e os não essenciais, normais ou altos, sobretudo no Kwashiorkor. A imunoglobulina G sérica pode estar alta em decorrência de infecções. A proteína captadora de retinol pode estar baixa. É freqüente que a hemoglobina e o hematócrito estejam baixos. As concentrações de creatinina e hidroxiprolina urinária são baixas, principalmente nos pacientes muito emagrecidos.

Podem ser encontrados sinais bioquímicos de deficiência de vitamina A, riboflavina tiamina, niacina e ácido ascórbico, bem como de deficiências de minerais como ferro, zinco e magnésio. Também podem haver sinais bioquímicos de desequilíbrio hidroeletrolítico secundário à desidratação por diarréia.

Tratamento

Diversos aspectos do tratamento da criança desnutrida vêm sendo revistos por vários autores(4,8-12,14,48). No Brasil, a necessidade identificada de se aperfeiçoar a assistência a essas crianças tem gerado uma série de discussões de idéias e propostas de aperfeiçoamento e sistematização da ação no país(57-59), incluindo-se uma possível adaptação à realidade do País das novas diretrizes da OMS(9) para o tratamento da criança gravemente desnutrida.

Na dependência da sua gravidade, as crianças desnutridas podem ser tratadas em hospital, centros de nutrição, ambulatórios e na comunidade/domicílio.

Devem ser hospitalizadas para tratamento as crianças com manifestações clínicas de Kwashiorkor, marasmo ou Kwashiorkor-marasmático, cujo peso para a idade (P/I) seja menor que -3DP ou menos de 70% da mediana dos valores de referência do NCHS, associado a inapetência acentuada; e/ou diarréia e/ou vômitos; e/ou qualquer infecção associada. Também devem ser hospitalizadas crianças com DEP grave (P/I < -3DP) que não podem ser referidas para tratamento ambulatorial, centros de recuperação nutricional e outros(60). Quando é possível medir a altura, utiliza-se o indicador peso por altura e considera-se desnutrição grave a presença de edema, emagrecimento importante (menos de 70% do peso/altura ou - 3 DP) ou sinais clínicos de desnutrição grave(9).

A abordagem do tratamento hospitalar é a mesma para crianças com Kwashiorkor, marasmo e Kwashiorkor-marasmático. O tratamento deve ser iniciado tão logo a criança seja atendida. Ela deve ser manuseada o mínimo possível. Para fins de compreensão, o tratamento da criança com desnutrição grave pode ser dividido em três fases, descritas a seguir. A duração total mínima prevista é de 26 semanas, para atingir a reabilitação e também prevenir recaídas.

Na fase de estabilização, que vai do 1º ao 7º dia de tratamento, são identificados e tratados os problemas com risco de vida, corrigidas as deficiências específicas, assim como as anormalidades metabólicas, e inicia-se a alimentação. Na fase de reabilitação, que dura da 2a até 6a semana, a criança deve ser alimentada de forma intensiva para recuperar a maior parte do peso perdido. Aumenta-se a estimulação emocional e física, treina-se a mãe ou pessoa que cuida da criança para continuar os cuidados em casa e, finalmente, prepara-se a alta da criança. Se a duração da hospitalização for menor que 6 semanas, deve-se assegurar o suporte adequado para completar o tratamento de reabilitação em centro de nutrição, ambulatório e domicílio.

A fase de acompanhamento, da 7a à 26a semana, inicia-se imediatamente após a alta, principalmente se a criança recebeu alta antes de completar a reabilitação. Acompanha-se a criança e sua família, para prevenir a recaída e assegurar a continuidade do desenvolvimento emocional, físico e mental da criança.

Quando a criança tiver completado a fase inicial do tratamento, não tiver complicações e estiver se alimentando e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente 2-3 semanas após a admissão), ela geralmente pode continuar o tratamento em um centro de reabilitação nutricional, sem ser em regime de internação. Um centro de reabilitação nutricional (61)é um hospital-dia, um centro de saúde ou uma instalação semelhante que presta cuidado diário através de uma equipe treinada em reabilitação de crianças desnutridas. A criança dorme em casa, é trazida ao centro a cada manhã e retorna a sua casa ao final de cada dia. É necessária uma íntima colaboração entre o hospital e o centro para assegurar a continuidade do cuidado da criança e facilitar o seu rápido retorno ao hospital, caso surja algum problema grave. Em áreas urbanas, os centros de reabilitação nutricional devem ser preferivelmente estabelecidos perto do hospital. Em áreas onde não há centros especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a criança até que ela esteja pronta para a alta do tratamento.

Crianças com desnutrição grave freqüentemente estão muito doentes e em risco de vida quando chegam para tratamento, necessitando, amiúde, de tratamento, de emergência. A criança deve ser mantida aquecida, adequadamente vestida e coberta, e afastada de correntes de ar, principalmente à noite. Idealmente, a temperatura ambiental deveria ser mantida em 25-30oC porque as crianças desnutridas graves, particularmente as pequenas, facilmente ficam hipotérmicas. Nos locais de clima muito quente, deve-se cuidar para que a criança não fique hiperaquecida durante as horas mais quentes do dia.

Todas as crianças gravemente desnutridas estão em risco de hipoglicemia (glicose sangüínea <54mg/100ml ou <3mmol/l), uma importante causa de morte durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia pode decorrer de uma infecção sistêmica grave ou por não alimentação da criança nas últimas 4-6 horas. Se há suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediato, sem confirmação laboratorial; o tratamento não trará nenhum malefício mesmo que o diagnóstico esteja incorreto. Freqüentemente, o único sinal antes de morrer por hipoglicemia é a sonolência. Caso não seja possível dosar a glicemia, deve-se assumir que todas as crianças gravemente desnutridas têm hipoglicemia. Se a criança pode beber, dar 50ml de glicose ou sacarose a 10%, ou alimentar a criança com preparação apropriada para esta fase. Se a criança estiver inconsciente, dar 5ml/kg de peso corporal de solução estéril de glicose a 10% intra-venosa (IV). Se a criança tem convulsões por hipoglicemia, manter a infusão venosa de glicose com velocidade entre 4 a 6 mg/kg/hora, até melhor estabilização do paciente. Quando isso ocorrer, dar 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por sonda nasogástrica (SNG). Quando a criança recuperar a consciência, começar a dar imediatamente a dieta ou solução de glicose em água (60g/l). Continuar a alimentação freqüente por via oral ou por SNG a cada 2 horas, dia e noite, no mínimo durante o primeiro dia, para prevenir uma reincidência(9). Todas as crianças desnutridas com suspeita/diagnóstico de hipoglicemia devem ser também tratadas com antibiótico de largo espectro para infecções sistêmicas.

A hipotermia está associada com mortalidade aumentada. Todas as crianças hipotérmicas também devem ser tratadas para hipoglicemia e para infecção sistêmica séria. A hipotermia é freqüente nas crianças desnutridas graves menores de 12 meses, com marasmo, com grandes áreas de pele lesada ou com infecções graves. Se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0oC ou não aparece para leitura no termômetro axilar disponível, assuma que a criança tem hipotermia. Aqueça bem a criança, alimente-a imediatamente e trate as infecções existentes.

É difícil diferenciar desidratação e choque séptico em uma criança com desnutrição grave. Em muitos casos de choque séptico, há uma história de diarréia e um grau de desidratação leve ou moderado, produzindo um quadro clínico misto. Muitos dos sinais habitualmente usados para avaliar desidratação não são confiáveis em uma criança com desnutrição grave, tornando difícil ou impossível detectar desidratação e sua gravidade de forma confiável. Além disso, muitos sinais de desidratação também são encontrados no choque séptico, fazendo com que a desidratação seja hiperdiagnosticada e sua gravidade hiperestimada. Freqüentemente é necessário tratar a criança simultaneamente para desidratação e choque séptico.

No tratamento da desidratação, a via oral é a preferencial, sendo a via intravenosa reservada aos casos em que há sinais definitivos de choque, pois pode facilmente causar hiperidratação e insuficiência cardíaca. A solução para reidratação oral deve ter menos sódio e mais potássio que a solução padrão recomendada pela OMS. Magnésio, zinco e cobre também devem ser dados para corrigir a deficiência desses minerais. A solução de reidratação oral proposta pela OMS para crianças desnutridas graves contém aproximadamente 45mmol de sódio, 36mmol de potássio e 3mmol de magnésio por litro(9).

No tratamento do choque séptico, proceder a hidratação venosa com volume inicial de 15 a 20ml/kg na primeira hora, com solução salina 0,45% (metade da solução fisiológica) com glicose a 5%2 (soro glicosado fisiológico a 5% -1:1.) ou solução de Ringer lactato com glicose a 5%. Se possível, adicionar cloreto de potássio estéril (20mmol/l). Monitorar a criança rigorosamente para hiperidratação, adequando os próximos passos à resposta observada. Tratar vigorosamente a infecção. Realimentar e iniciar a reidratação oral tão logo quanto possível. Mais detalhes sobre como fazer a reidratação podem ser vistos nas referências deste artigo(9).

A insuficiência cardíaca congestiva é usualmente uma complicação da hiperidratação (especialmente quando é feita infusão IV ou é dada solução de reidratação padrão), de anemia muito grave, de transfusão de sangue ou plasma, ou de uma dieta com conteúdo muito alto de sódio. Se ocorrer sinais de insuficiência cardíaca, toda a ingestão oral e líquidos IV devem ser interrompidos até que a insuficiência cardíaca melhore. Neste caso está indicado o uso de um diurético IV, preferencialmente furosemide (1mg/kg). Não dar digital, a menos que a insuficiência cardíaca seja inequívoca e os níveis de potássio plasmático sejam normais. Neste caso, pode-se dar 5mg/kg de peso corporal de digoxina IV em dose única, ou oralmente, se a preparação para administração IV não estiver disponível.

Todas as crianças desnutridas têm deficiência de potássio e de magnésio, que pode demorar duas ou mais semanas para ser corrigida. O edema é parcialmente resultante dessas deficiências. Há excesso de sódio corporal, embora o sódio plasmático possa ser baixo. A administração de altas quantidades de sódio pode levar a criança a óbito. Potássio (2-4mmol/kg/dia) e magnésio extra (0,3-0,6mmol/kg/dia) podem ser adicionados às refeições durante a sua preparação. Fluidos com baixo teor de sódio devem ser usados para a reidratação. O edema nutricional existente não deve ser tratado com diurético.

Quase todas as crianças gravemente desnutridas têm infecções bacterianas na ocasião da admissão para tratamento hospitalar, e é correto presumir que, com freqüêcia, a infecção é subclínica e precisa ser urgentemente tratada. A administração de antibiótico imediatamente após a admissão, até que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, pode salvar a vida de muitas crianças. A antibioticoterapia pode ser modificada posteriormente, se necessário, de acordo com os resultados dos exames laboratoriais.

Todas as crianças gravemente desnutridas têm deficiências de vitaminas e de minerais. Recomenda-se a administração diária, por um mínimo de duas semanas, de suplemento de multivitaminas (que não tenha ferro), ácido fólico (5mg no primeiro dia e a partir daí 1mg/dia), zinco (2mg/kg/d) e cobre (0,2mg/kg/dia). Quando a criança começar a ganhar peso, o que geralmente ocorre no início da segunda semana de tratamento, deve-se iniciar o sulfato ferroso (3mg de Fe/kg/d). As crianças gravemente desnutridas estão em alto risco de cegueira por deficiência de vitamina A. Esta deve ser dada oralmente no primeiro dia (menores de 6 meses: 50.000UI; 6-12 meses: 100.000UI; crianças mais velhas: 200.000 UI). Administrar a dose específica para a idade no segundo dia e repetir no mínimo duas semanas depois.

Se há anemia muito grave (Hb < 4g/dl ou Hb entre 4 e 6g/dl) e/ou dificuldade respiratória, deve-se tratar com papa de hemácias 10ml/kg lentamente, durante 3 horas, e administrar furosemida 1mg/kg IV, no começo da transfusão. Monitora-se a criança para insuficiência cardíaca, pelo menos a cada 15 minutos.

A alimentação da criança deve iniciar logo após a admissão, com refeições pequenas, de baixa osmolaridade e baixo teor de lactose, oferecidas a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite. A via oral é a preferencial e, se essa não for possível, dar por SNG. A meta nutricional nesta fase é atingir a ingestão máxima de 100kcal/kg/dia (o mínimo aceitável é de 80kcal/kg/dia) e 1-1,5g proteína/kg/dia. Planeja-se para um total de 130ml/kg/d de líquido (100ml/kg/dia se a criança tem edema importante). Se a criança estiver sendo amamentada, o aleitamento materno deve ser acompanhado de formulação láctea apropriada para cobrir a cota calórica desejada. A via intravenosa é utilizada excepcionalmente na desnutrição primária.

A quantidade ingerida pela criança deve ser rigorosamente medida e registrada. Se a meta mínima não for atingida, alimentá-la por SNG, oferecendo primeiro a alimentação por via oral. A sonda deve ser retirada quando a criança aceitar por via oral 3/4 do total da dieta diária, ou o volume total em duas refeições consecutivas. Se a ingestão nas próximas 24 horas seguintes não atingir o mínimo de 80kcal/kg/dia, reintroduzir a sonda.

Para uma criança com bom apetite e sem edema, a fase de estabilização, se feita cuidadosamente, pode ser completada em dois ou três dias sem problemas.

O retorno do apetite é o sinal da entrada da criança na fase de reabilitação, usualmente uma semana depois da admissão. Nessa fase, é necessário atingir uma ingestão muito alta, para permitir um ganho de peso rápido, de >10g/kg/dia. Recomenda-se uma transição gradual entre a fórmula usada na fase inicial e a fórmula usada para crescimento rápido, para evitar o risco de insuficiência cardíaca, que pode ocorrer quando a criança consome grandes quantidades de alimento nesta fase inicial. A fórmula inicial (75 kcal/100ml e 0,9g proteína/100ml) deve ser substituída durante 48 horas, pelo mesmo volume de fórmula láctea para o crescimento rápido (contendo 100kcal e 2,9g de proteína/100ml). Mingaus modificados ou alimentos complementares modificados podem ser usados, desde que forneçam quantidades comparáveis de energia e de concentrações de proteína. Após as 48 horas, se a criança estiver aceitando bem a fórmula, deve-se aumentar 10ml em cada refeição sucessiva até que a criança deixe resto. Geralmente isso ocorre quando a ingestão atinge 200ml/kg/dia.

Depois da transição gradual, oferecer refeições freqüentes, de acordo com a aceitação (quantidades não limitadas), para atingir a meta nutricional de 150-220kcal/kg/dia e 4-6g de proteína/kg/dia. Se a criança tem mais de 24 meses, podem ser dados alimentos da alimentação da família, garantindo-se o conteúdo nutricional. O progresso da reabilitação da criança deve ser avaliado através do seu ganho ponderal. A insuficiência cardíaca é improvável se a transição gradual for seguida. Entretanto, por precaução, deve-se monitorizar a presença de sinais precoces de insuficiência cardíaca. Se houver sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, reduzir o volume dado para 100ml/kg/24 horas e, então, lentamente aumentar para 115ml/kg/dia durante as 24 horas seguintes, 130ml/kg/dia pelas 48 horas seguintes, para depois aumentar 10 ml em cada refeição, como descrito anteriormente.

Se intolerância à lactose com repercussões para o crescimento da criança for diagnosticada, ela deve ser tratada com fórmulas livres de lactose e modificadas para atender as metas nutricionais adequadas à reabilitação. Reintroduzir as refeições lácteas integrais antes de dar alta do hospital, para determinar se a intolerância foi resolvida.

Como na desnutrição grave há um retardo de desenvolvimento mental e comportamental, é importante prover estimulação essencial, recreação e cuidado afetivo, reforçando o vínculo mãe- criança. A mãe pode ser envolvida nas tarefas de cuidados da criança e deve ser ensinada a fazer estimulação essencial.

Durante a internação, deve-se preparar a criança e sua mãe para a alta.Uma criança que tem 85% -90% do peso para a altura ou o comprimento (equivalente a - 1DP) pode ser considerada recuperada. A criança provavelmente ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo. Boas práticas de alimentação e estimulação psicológica devem ser continuadas em casa. Mostrar aos pais ou a quem cuida da criança como alimentar freqüentemente e com alimentos densos em energia e nutrientes, e como fazer terapia recreativa estruturada/estimulação essencial.

No acompanhamento, a criança deve ser pesada semanalmente. Se ela não ganha ou se perde peso em duas semanas, deverá ser referida ao hospital para reavaliação. Se a criança evolui bem, a freqüência de comparecimento pode ser progressivamente espaçada por uma vez a cada 15 dias durante três meses, mensalmente durante três meses, a cada dois meses por seis meses e depois semestralmente, até que a criança complete três anos.

A reabilitação nutricional em ambulatório e na comunidade é possível, embora seja mais longa. A maior responsabilidade pelo sucesso do tratamento das crianças nessas condições é dos pais. Portanto, é essencial que eles recebam dos profissionais de saúde e agentes de saúde orientação e apoio prático adequados para cuidar das suas crianças(58). De uma forma geral, a orientação para essas crianças é semelhante à que é dada na preparação para a alta e no acompanhamento da criança que foi hospitalizada.

As mães devem ser orientadas sobre como preparar as refeições com conteúdo nutricional adequado e saber que a criança precisa ser alimentada no mínimo 5 vezes por dia. Os alimentos usuais da casa devem ser preparados de forma a conter aproximadamente 100kcal e 2-3g de proteína por 100g de alimento. Os suplementos de vitamina, ferro e eletrólitos/minerais devem ser usados.

Um plano de acompanhamento deve ser seguido e uma rotina efetiva de atendimento(58) deve ser adotada, pelo menos até que a criança esteja completamente recuperada. O apoio dos trabalhadores de saúde da comunidade é essencial. Se a criança recebeu alta precoce do hospital, a supervisão deve ser reforçada no ambulatório e no domicílio, pois o seu risco de recair e de morrer é muito alto. A criança deve ser cuidadosamente avaliada antes da alta e algum suporte comunitário deverá estar disponível para a prevenção de recaída. O tratamento domiciliar, além de ser o mais barato para o setor de saúde, pode ser também o preferido pelas mães(62).
Possíveis alternativas para o controle da desnutrição infantil

As tentativas para controlar a desnutrição como problema de saúde pública nos países em desenvolvimento começaram no período pós-guerra e consistiam principalmente do aumento da produção de alimentos, principalmente ricos em proteínas, e de programas de alimentação e educação nutricional(63). Os resultados foram desapontadores. Oferecida em larga escala, mas de forma isolada de outros esforços de assistência social e desenvolvimento, a assistência nutricional representava um tratamento sintomático e não causal.

A efetiva prevenção da desnutrição infantil calórico- protéica não pode ser um objetivo isolado em relação a medidas gerais que visem atender às necessidades básicas dos pobres(23). Este entendimento tem desencadeado decisões internacionais para a melhoria econômica das populações, através de estratégias e programas para grupos de maior risco nutricional(23). Embora a história demonstre que a solução da pobreza é um objetivo muito ambicioso para ser atingido a curto prazo, também se tem visto que intervenções bem implementadas através do setor de saúde contribuem para a redução da desnutrição infantil(64).

Lamentavelmente, devido ao reconhecimento da multicausalidade, a desnutrição passou a ser, freqüentemente, preocupação de muitos, mas ninguém a tem realmente assumido como responsabilidade(10). Vários profissionais de saúde rotulam a desnutrição infantil como sendo um “problema social” e adotam uma atitude de descaso, de pouca importância ou derrotista face à criança desnutrida ou em risco de desnutrição, e de menosvalia em relação à promoção da nutrição para a saúde da criança. Atuam de forma desintegrada e muitas vezes se mantêm distanciados dos constantes avanços do conhecimento para tentar controlar a desnutrição(51,52,65).

Outros, diante do fato de que atualmente há menos crianças gravemente desnutridas, passam a minimizar a importância do problema e até a ignorar a existência da epidemia silenciosa de fome oculta e de desnutrição que se expressa através do contingente de crianças com desnutrição moderada e leve, menos evidente(66).

As estratégias usadas pelo setor de saúde na prevenção da desnutrição estão claramente definidas desde 1978, quando, em Alma-Ata, foi adotado o enfoque de atenção primária à saúde para todos no ano 2000(26), inclusive a promoção da nutrição adequada. Segundo a OMS, são responsabilidades do setor de saúde, na alimentação e nutrição em nível nacional: a) definição e análise do problema nutricional; b) promoção e participação em estratégias e programas multissetoriais de alimentação e nutrição; e c) implantação de um sistema de vigilância alimentar e nutricional(67).

Em vários paises(64), e também no Brasil, os programas bem planejados de atenção primária à saúde têm feito diferença, particularmente se a informação educativa repassada não é definida de forma vertical e é culturalmente adequada e viável para as mães(41,61,68).

A introdução do aspecto nutricional no atendimento rotineiro à criança tem um papel fundamental na prevenção da desnutrição. No que se refere às crianças menores de três anos, estudos recentes indicam que o nanismo nutricional começa na faixa etária que compreende alguns meses após o nascimento até cerca de dois anos de idade, coincidindo com a idade na qual alimentos complementares ao leite materno são introduzidos na dieta. Assim sendo, é possível que abordagens programáticas inovadoras direcionadas à promoção da alimentação complementar em menores de dois anos possam ter melhor custo-efetividade do que aquelas dirigidas ao grupamento pré-escolar, e ter um sucesso sem precedentes históricos na redução da desnutrição na infância(40). Guias alimentares para promover a alimentação complementar da criança brasileira menor de dois anos, por iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde (OPS/OMS) e Ministério da Saúde (MS), foram elaborados recentemente, com ampla participação de profissionais de saúde de todo o país, e se encontram na fase final para impressão. A essa deve-se seguir a sua distribuição aos profissionais de saúde(69).

No Brasil, em concordância com a meta governamental de reduzir em 50% a prevalência das desnutrições moderada e grave até o ano 2000(16), assumida na Reunião da Cúpula Mundial em Favor da Infância, o Ministério da Saúde vem fazendo esforços para promover a nutrição e reduzir a mortalidade infantil. Na tentativa de ampliar o acesso da população a essas açõ