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Crise aplástica da anemia falciforme
condicionada pelo parvovírus B19

Aplastic crisis in sickle cell anemia induced by parvovírus B19
Maria L. Borsato, Paula Bruniera, Maria P. Cusato, Klaus E. Spewien, Edson L. Durigon, Júlio Toporovski
J Pediatr (Rio J) 2000;76(6):458-60

Objetivo: Relatar um caso de uma criança de oito meses de idade, portadora de anemia falciforme, que apresenta quadro de crise aplástica transitória condicionada pelo parvovírus B19, salientando a raridade da ocorrência neste grupo etário.

Material e métodos: Os autores fazem revisão de literatura e descrevem um caso de uma criança de oito meses, portadora de anemia falciforme, que se apresenta com febre, palidez intensa e reticulocitopenia. Ao ser internada é feita a hipótese diagnóstica de crise aplástica transitória da anemia falciforme, e é submetida à investigação laboratorial com hemograma e pesquisa para parvovírus B19 através de sorologias por enzima imuno-ensaio (ELISA) e testes para detecção do antígeno por PCR.

Resultados: Criança de oito meses de idade com anemia falciforme é admitida no hospital por febre e anemia profunda (HB = 3,8%) e reticulocitopenia (2%), sendo feito diagnóstico de crise aplástica transitória da anemia falciforme. As sorologias para parvovírus B19 mostram Ig M assim como também o PCR. A criança apresentou evolução favorável, recebendo transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos e tendo alta após 4 dias.

Conclusões: Este caso ilustra a ocorrência da crise aplástica transitória da anemia falciforme condicionada pelo parvovírus B19 em uma criança com idade bastante precoce, fato pouco comum segundo relatos da literatura mundial e inédito na literatura nacional.

Introdução

A anemia falciforme é a anemia hemolítica hereditária mais freqüente em nosso país, caracterizada fundamentalmente pela alteração na síntese da hemoglobina. Ocorre substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta da globina, havendo formação de hemoglobina anômala, a hemoglobina S.

A anemia falciforme é de evolução crônica, caracterizando-se fundamentalmente por repetidas crises de agudização. A crise mais freqüente é a vaso-oclusiva. Podem ocorrer também crises de seqüestro e aplástica(1). Há consenso de que as crises são desencadeadas freqüentemente por processos infecciosos bacterianos ou virais. Segundo relatos da literatura, a crise aplástica da anemia falciforme é associada a alguns tipos de vírus, sendo o mais habitualmente citado o parvovírus B19. Vários são os relatos desta associação; no entanto não é comum encontrar casos descritos de crianças menores de um ano acometidas. Na literatura mundial, Goldstein et al.(2), num estudo a respeito da epidemiologia desta ocorrência em crianças jamaicanas, relataram idades entre 0,5 e 12,5 anos. Já na literatura nacional, Cubel et al.(3) descreveram a ocorrência da crise aplástica condicionada pelo parvovírus B 19 em crianças de 2 anos com anemia falciforme e de 3 e 8 anos com esferocitose hereditária.

O objetivo deste trabalho é relatar caso de crise aplástica condicionada pelo parvovírus 19 em paciente de oito meses de idade, salientando-se a raridade desta ocorrência neste grupo etário.

Caso Clínico

M.G.S., 8m, pardo, natural e procedente de São Paulo. Paciente acompanhado no Serviço de Hematologia do Depto. de Pediatria da Santa Casa de São Paulo desde os cinco meses de vida, com diagnóstico de anemia falciforme, recebendo ácido fólico diariamente e penicilina benzatina profilática a cada 15 dias. Mantinha em média, em nível ambulatorial, níveis de hemoglobina de 7,5 g/dl e reticulócitos de 10-14%. Deu entrada no pronto-socorro deste hospital com história de febre de 39 graus havia 2 dias, com irratibilidade intensa à manipulação e palidez cutâneo-mucosa severa.

Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, contactando com o meio. Chamava a atenção a palidez cutânea intensa; apresentava-se descorado +++/4+, hidratado, febril, acianótico, anictérico. Seu peso era de 7.500 g, comprimento de 69cm, fc=128 bpm, fr= 36 irpm, temp. axilar= 38,7 ºC. Orofaringe sem anormalidades; pulmões apresentavam-se com roncos difusos; coração com bulhas rítmicas, taquicárdicas, sem sopros; abdome mostrava fígado palpável a 1,5 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo; sist. nervoso sem alterações; pele sem exantemas; cadeias ganglionares normais.

O diagnóstico clínico de entrada foi de crise de anemia falciforme e processo infeccioso a esclarecer. Foi instalada venoclise com solução de manutenção e administrada ampicilina endovenosa (100mg/kg/dia) conforme protocolo terapêutico utilizado em nosso serviço.

Os exames realizados foram:
Hemograma:

G.V. 1.37 milhões/mm3  
Hb 3,8 g/dl  
Ht 11,1% hipocromia+
V.C.M. 81 fL microcitose+
C.H.C.M. 34 g/dL anisocitose+
H.C.M. 27 pg presença de hemácias falcizadas+
reticulócitos 2%
leuc 9.400/mm3 1% metamielócito
7% bastonetes
57% segmentados
1% monócito
2% basófilos
30% linfócitos
2 %linfócitos atípicos
plaquetas: 326.000/mm3

Urinálise: normal
Rx tórax discreto infiltrado brônquico bilateral
Hemocultura negativa
Urocultura negativa

Com esses resultados, ou seja, diminuição dos elementos da série vermelha, queda da hemoglobina e número de reticulócitos diminuídos para paciente portador de anemia hemolítica, concluiu-se que se tratava de crise aplástica de anemia falciforme. Foram, então, colhidos exames para pesquisa do parvovírus B19, através de sorologias (pesquisa de anticorpos Ig M e Ig G) pelo método imuno-enzimático, e pesquisa do antígeno, pela técnica do P.C.R.

O paciente recebeu concentrado de hemácias e apresentou evolução favorável, com alta no quarto dia com amoxacilina.

O resultado da sorologia para parvovírus B19 mostrou Ig M positivo e Ig G negativo, assim como também o resultado do P.C.R. foi positivo.

O controle colhido após 30 dias mostrou Ig M negativo e Ig G positivo, confirmando, portanto, que se tratava de crise aplástica transitória condicionada pelo parvovírus B19.

Discussão

A infecção pelo parvovírus B19 está associada à diversas manifestações clínicas. Em pediatria destaca-se o eritema infeccioso, doença de caráter eminentemente benigno. É também descrito como agente desencadeante da crise aplástica em pacientes portadores de anemias hemolíticas hereditárias como a anemia falciforme, esferocitose, talassemia, deficiência de piruvatoquinase, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)(3-5). Mais recentemente foi também correlacionado a alguns casos de púrpura trombocitopênica idiopática(6).

A infecção pelo parvovírus B19 em seres humanos foi descrita inicialmente em 1975 por Cossart et al.(7); posteriormente Patisson et al.(8) e Serjeant et al.(9), em 1981, o indicaram como agente desencadeante da crise aplástica nos pacientes portadores de doença falciforme.

Único membro da família Parvoviridae reconhecido atualmente como patogênico para o homem, o parvovírus B19 pertence ao gênero Erythrovirus devido ao seu tropismo por células eritróides. Trata-se de um DNA vírus, cujo receptor, o globosídeo (Gb4) ou antígeno P, um glicoesfingolipídio neutro de membranas está presente nas células da linhagem vermelha em grande quantidade, além de também estar presente em outros onze tecidos humanos, fato este que justificaria algumas manifestações menos usuais da infecção como miocardite, hepatite, artrite, trombocitopenia. Nos pacientes portadores de anemias hemolíticas, devido à acentuada hiperplasia medular, há um grande reservatório viral na medula e, enquanto não ocorrer formação de anticorpos em quantidade suficiente, ocorrerá reinfecção das células eritróides, levando desse modo à interrupção da eritropoese(10).

A crise aplástica num paciente portador de anemia hemolítica hereditária é definida como um episódio transitório de aplasia pura de células vermelhas, com ausência virtual de precursores eritróides na medula óssea e com ausência de reticulócitos na circulação. Geralmente leucócitos e plaquetas não são afetados; entretanto, pode-de verificar ocasionalmente leve leucopenia e/ou trombocitopenia. Podem também ser observados linfócitos atípicos,como no paciente descrito, e eosinofilia(11).

O período de incubação viral na crise aplástica pode variar de 9 a 17 dias. Os sintomas prodrômicos incluem febre, mal-estar, dores e sintomas gastrintestinais e respiratórios leves. Também é descrita a presença de exantema em 23% dos pacientes; este, porém, nem sempre é diagnosticado devido à maioria dos pacientes com anemia falciforme pertencerem à raça negra, o que dificulta sua visualização. Os sintomas prodrômicos são seguidos pela queda do hematócrito e detecção de reticulopenia severa e anemia, que duram em média 6 a 8 dias. O curso total da doença, dos sintomas prodrômicos até o reaparecimento dos reticulócitos circulantes é de 10 a 12 dias(11). A ocorrência do parvovírus B19 é mais comum no inverno e na primavera, como ocorreu no nosso paciente (mês de setembro), e parece haver picos de maior incidência a cada 2 a 3 anos(12). Sua transmissão pode se dar através das vias aéreas superiores, por hemoderivados e em alguns por transmissão vertical durante a gestação. No caso descrito, acreditamos que tenha ocorrido através das vias aéreas superiores, já que a crise aplástica ocorreu aos 8 meses e havia cerca de 3 meses que paciente não recebia transfusões sangüíneas.

A prevalência da infecção pelo parvovírus B19 na população geral aumenta com a idade, variando de 2 a 10% em crianças, com menos de 5 anos, a 40 a 60% em adultos com mais de 20 anos de idade(10). Na literatura existem poucos relatos de pacientes com crise aplástica condicionada pelo parvovírus B19 com idade menor que 2 anos, como ocorre em nosso paciente de 8 meses. No Brasil, Cubel et al.(2) descrevem 3 casos de crianças com crise aplástica condicionada pelo parvovírus B19: um paciente de 2 anos portador de anemia falciforme e 2 irmãos, de 3 e 8 anos portadores de esferocitose hereditária. Já num estudo cooperativo em crianças jamaicanas, Goldstein et al.(2) estudaram 67 casos desta associação em crianças cujas idades variavam entre 0,5 e 12,5 anos.

O tratamento consta fundamentalmente de transfusões de glóbulos vermelhos e também podem ser utilizadas, em pacientes imunossuprimidos graves, preparações de imunoglobulinas endovenosas disponíveis no mercado, que constituem boa fonte de anticorpos neutralizantes, já que grande parte dos adultos já foi exposta ao vírus(10). A recuperação da medula se inicia em média após 5 a 10 dias.

Quanto ao diagnóstico etiológico específico para o parvovírus B19, este pode ser realizado através de testes sorológicos e/ou demonstração do vírus em tecidos e no sangue. A pesquisa do Ig M e Ig G pode ser realizada através de enzima-imunoensaio, radio imunoensaio ou imunofluorescência; já o antígeno pode ser detectado por hibridização do D.N.A., P.C.R. (Reação de Polimerase em Cadeia), ou microscopia eletrônica(12). Neste trabalho, realizamos as sorologias por método imunoenzimático. O resultado na fase aguda da doença foi Ig M positivo e Ig G negativo. Após cerca de 30 dias houve positivação do Ig G. A pesquisa do antígeno foi realizada através do P.C.R., que resultou positivo, confirmando desta maneira o parvovírus B19 como agente etiológico desencadeante da crise aplástica em nosso paciente.

Este relato chama a atenção para a associação do parvovírus B19 como agente desencadeante da crise aplástica transitória na anemia falciforme, num paciente de apenas 8 meses de idade, faixa etária esta incomum nos casos descritos na literatura mundial e nacional.

Referências bibliográficas
Título do artigo: "Crise aplástica da anemia falciforme condicionada pelo parvovírus B19"
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