Introdução

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma doença de provável etiologia autoimune, que acomete crianças e adultos em uma incidência estimada de 10-125 por 1.000.000 de pessoas por ano(1). É definida como uma trombocitopenia isolada com nenhuma outra condição clínica associada, ou outras causas de trombocitopenia (infeção por HIV, lúpus eritematoso sistêmico, doenças linfoproliferativas, mielodisplasias e trombocitopenias induzidas por drogas)(2). Atinge principalmente crianças, nas quais o pico de acometimento é entre 2 e 4 anos de idade, acometendo meninos e meninas na mesma proporção(2).

A PTI manifesta-se por sangramento mucoso e dérmico, sendo que hemorragias graves, como as intracranianas, ocorrem em apenas 0,5% a 1% dos casos(3). Em cerca de 85% dos casos a evolução é benigna e auto-limitada, com recuperação espontânea e completa em até 6 meses(3).

O diagnóstico é baseado na história, no exame físico e na exclusão das causas de trombocitopenia. Ocorre geralmente após episódio de infecção viral, mas já foram relatados casos de PTI que se manifestaram após vacinas como a tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)(4,5) e contra Hepatite B(6-9).

A vacina contra Hepatite B é geralmente bem tolerada, com poucos efeitos colaterais, mas vários casos de trombocitopenia após a vacina recombinante foram descritos na literatura(6-9).

Atualmente, em São Paulo, a vacina contra Hepatite B está sendo aplicada em todas as crianças ao nascimento e após 1 e 6 meses. Em julho de 1999 observamos outro provável caso de PTI após vacina de Hepatite B em uma criança de 1 mês e 16 dias de vida.

Relato de Caso

L.A.M.S., sexo feminino, nascida a termo em 04.06.1999, parto cesárea, peso 2920g. Pré-natal sem patologias, com sorologias (HIV, Toxoplasmose, Rubéola e Sífilis) negativas.

Com 12 dias de vida tomou a primeira dose da vacina contra Hepatite B.

A mãe referiu aparecimento de “brotoejas” em face aos 15 dias de vida, que melhoraram com hidrocortisona tópico.

Foi vacinada com BCG, primeira dose para Haemophilus influenzae e a segunda dose contra Hepatite B com 1 mês e 15 dias de vida.

Deu entrada no pronto-socorro do Hospital das Clínicas em 20.07.1999, com 1 mês e 16 dias de idade, com queixas de petéquias em face, mãos e pés, e equimose em coxas, havia uma semana. Negava febre ou infecções prévias.

Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, com petéquias pelo corpo e em pálato. O fígado encontrava-se a 1,5 cm do rebordo costal direito e o baço era impalpável. Não foram encontradas outras alterações.

Os exames laboratoriais indicaram inicialmente pancitopenia, além de coagulograma normal, e sorologias para sífilis, toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus negativas (Tabela 1). Foi solicitado um mielograma, que revelou o seguinte:

Tabela 1 -
Exames laboratoriais durante a internação hospitalar e alterações após administração de imunoglobulina endovenosa

– séries granulocítica, vermelha e linfo-mono-plasmocitária normocelulares e normomaturativas;
– série megacariocítica normocelular, com plaquetopoiese diminuída, observando-se predominantemente megacariócitos granulares acidófilos sem plaquetas (sugestivo de púrpura trombocitopênica idiopática). Como as plaquetas haviam caído para 12.000/mm³, foi iniciado tratamento com imunoglobulina endovenosa na dose de 400mg/kg/dose, a qual foi mantida por 5 dias.

Dois dias após o início do tratamento evoluiu com melhora da plaquetopenia: 311.000/mm³ plaquetas.

A criança recebeu alta após 5 dias de tratamento, com 780.000 plaquetas por mm³. Foi reavaliada após um mês, mantendo plaquetas de 620.000/mm³.

Discussão

Uma relação causal entre a vacina de Hepatite B e a PTI é difícil de ser comprovada. A trombocitopenia pós-vacinal continua sendo um diagnóstico de exclusão, quando outras possíveis causas de trombocitopenia são descartadas, e o tempo de latência entre a vacina e o aparecimento dos sintomas sugere esta relação.

Na literatura, foram relatados diversos casos de trombocitopenia pós-vacinal. Em 1994, Poullin e Gabriel(6) descreveram 2 casos de PTI em duas jovens mulheres, de 21 anos e de 15 anos, que desenvolveram a doença após a 2ª e a 3ª dose da vacina recombinante contra hepatite B, com período de latência de 4 e 3 semanas respectivamente. Ambas sem história de infecção prévia e a utilização de medicamentos.

Em 1995, Meyboom et al.(7) reportaram 28 casos de trombocitopenia após vacina de hepatite B (recombinante e não-recombinante), dos quais somente 8 mostraram possível relação com a vacina. O tempo de latência variou de alguns dias até 2 meses.

Recentemente, em 1998, mais dois artigos sobre PTI após vacinação contra Hepatite B foram publicados. Ronchi et al.(8) relataram 3 casos de PTI após a 1ª dose da vacina recombinante contra Hepatite B em crianças abaixo de 6 meses de idade, nas quais o período de latência variou de 1 a 4 semanas. Neau et al.(9) demonstraram sete casos (quatro homens e três mulheres) que desenvolveram trombocitopenia, em média, sete semanas após terem recebido a vacina recombinante de Hepatite B.

Neste caso, não havia história de infecção prévia e de uso de drogas. As sorologias da mãe e da criança estavam negativas. A criança desenvolveu petéquias um mês após ter recebido a 1ª dose da vacina contra Hepatite B. No exame de admissão a pancitopenia poderia sugerir outras patologias como leucose ou aplasia de medula. O mielograma realizado demonstrou hematopoiese normal e aumento de megacariócitos, sugerindo o diagnóstico de PTI. Não foi realizado teste de anticorpos anti-plaquetas, o qual é considerado desnecessário por alguns autores no diagnóstico de PTI1,2. No 3º dia de internação, as plaquetas haviam caído para 12.000/mm³, sendo, então, indicado tratamento com imunoglobulina endovenosa. O que se observa na literatura é um consenso em tratar crianças com plaquetas abaixo de 20.000/mm³, para prevenir sangramentos graves como o intra-craniano(3,10). Tanto o corticosteróide quanto a imunoglobulina diminuem o tempo de plaquetopenia(10-12). Alguns autores, como Davis e Raffles(13), administram imunoglobulina endovenosa em contagem de plaquetas <20.000/mm³, mesmo em crianças com poucos sintomas, pois acreditam que os efeitos colaterais da imunoglobulina são poucos em relação aos riscos de hemorragias graves pela plaquetopenia. O tratamento com imunoglobulina melhora a plaquetopenia em 2 dias na média, variando de 1 a 34 dias(10). Após 2 dias de tratamento, as plaquetas já estavam em 311.000/mm³. Esta boa resposta ao tratamento com imunoglobulina endovenosa também sugere o diagnóstico de PTI(14).

Após 1 mês, a criança foi reavaliada, mantendo-se assintomática. Apenas 3 a 5% dos casos tornam-se crônicos, sendo a maioria crianças com mais de 7 anos de idade, e raramente em PTI pós-infecciosa.(3)

Trata-se, provavelmente, de mais um caso de PTI induzido pela vacina de Hepatite B. Os efeitos colaterais após a vacina de Hepatite B são estimados em 1 caso para 100.000 doses administradas(9). A vacina de Hepatite B tem uma boa eficácia, e seus efeitos adversos, inclusive a PTI, não devem colocar sua utilização em questão.