Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae pneumonia: clinical and radiological features
Sérgio Amantéa, André L.L. Manica, Carolina G.S. Leães, Benício N. Frey
J Pediatr (Rio J) 2000;76(4):315-22

Introdução

A pneumonia atípica primária foi inicialmente descrita por Eaton e cols., em 1944, quando isolaram o agente no escarro e em suspensões pulmonares filtradas obtidas em pacientes que apresentavam um quadro de pneumonia atípica1. Em 1957, Liu identificou o agente de Eaton através de IFI e desenvolveu um teste sorológico específico(2), e finalmente, em 1962, Chanock e cols. cultivaram o agente em meio artificial e identificaram o microorganismo como pertencente ao gênero mycoplasma(3).

Mycoplasmas são bactérias ubíquas, invisíveis ao microscópio óptico, não coradas pelo método de Gram e desprovidas de parede celular, que exercem um efeito tóxico nas células ciliares da mucosa do trato respiratório humano(4,5), determinando a paralisação da atividade ciliar, com posterior destruição de cílios e células superficiais(5-7). São responsáveis por pneumonias, traqueobronquites, infecções assintomáticas(8), e raramente podem causar doenças extrapulmonares como meningite, hepatite, anemia hemolítica, artrite, pericardite e miocardite(9).

A pneumonia por mycoplasma é uma doença epidêmica e endêmica, com predileção pelo outono e início do inverno. Atinge principalmente crianças em idade escolar, com um pico de incidência entre 5 e 19 anos, e grupos confinados como familiares, militares e colegiais4. Apresenta uma incidência na população que varia de 1 a 3 / 1000 por ano, atingindo taxas 2 a 3 vezes maiores nos grupos de maior risco(9). O mycoplasma é uma causa comum de pneumonia10 responsável por mais de 30% das pneumonias adquiridas na comunidade e por até 50% dos casos nos grupos mais susceptíveis(11,12).

A apresentação clínica da pneumonia por mycoplasma é bastante variável, o que faz com que seu diagnóstico de certeza constitua-se num desafio mesmo para os clínicos mais experientes. O objetivo do nosso estudo é relatar 5 casos diagnosticados de pneumonia por Mycoplasma pneumoniae nos quais a apresentação clínico-radiológica foi bastante diferenciada, não sendo considerada hipótese diagnóstica primária em nenhum deles.

Relatos de casos

Caso 1: IFR, branco, 9 anos, natural e procedente de Porto Alegre. Vem à consulta ambulatorial com queixa de tosse seca e discreta elevação da temperatura axilar (até 37.8°C) há 8 dias. Estado geral preservado. Nos últimos 3 dias, referindo dispnéia noturna e sibilância, que apresentavam alívio com a instituição de terapêutica broncodilatadora por nebulização (sic). Passado prévio de sibilância até os 2 anos de idade. Nunca mais havia referido sintomatologia similar.

Figura 1 -
Achados radiológicos do caso 1: raio-x do tórax em antero-posterior (AP)

Ao exame inicial apresentava bom estado geral, eutrófico, com sinais de disfunção respiratória leve (discreto uso de musculatura acessória intercostal). Ausculta pulmonar com tempo expiratório aumentado e sibilância bilateral ao término da expiração. Instituída terapêutica domiciliar com Fenoterol por via inalatória (intervalos de 6/6 horas) e Prednisona por via oral (dose única matinal). Reavaliado 7 dias após o uso das medicações, o quadro clínico mantinha-se inalterado.

Foram solicitadas triagem laboratorial inicial (Tabela 1) e avaliação radiológica (Tabela 2, Figura 1). Em função desses achados iniciou Amoxacilina (40 mg/kg/dia), para tratamento de provável sinusopatia inflamatória (velamento seios maxilares bilateralmente). Manteve tosse e sibilância diária (mais proeminentes durante a noite) por mais uma semana. Controles radiológicos inalterados. Investigação para infecção por Mycoplasma pneumoniae evidenciou titulação de crioaglutininas de 1:128 e anticorpos específicos para o agente (EIE): Anti-IgG: 15 Ua/l (reagente moderado) e Anti-IgM: Reagente. Iniciou terapêutica com Eritromicina (40 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. Desaparecimento da sintomatologia nos primeiros 5 dias de uso da droga. Manteve esquema antibiótico por 10 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga.

Caso 2: VFR, branco, 6 anos, natural e procedente de Porto Alegre. Encaminhado para internação hospitalar com história de tosse e febre há 10 dias, precedidos por sintomatologia gripal (coriza hialina, espirros). Procurou assistência ambulatorial, no início do quadro, quando teve estabelecido o diagnóstico clínico de infecção respiratória -sic- (não fez RX de tórax). Indicada antibioticoterapia com Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia). Clínica mantinha-se inalterada após 72 horas de tratamento, o que fez com que sofresse modificação do esquema antibiótico para associação de Amoxacilina com Ácido Clavulânico VO. Mantinha tosse e hipertermia (até 39ºC) após 4 dias de uso da medicação. Solicitados controles laboratoriais (Tabela 1) e RX de tórax (Tabela 2, Figura 2) que evidenciou consolidação broncopneumônica grosseira de lobo inferior esquerdo. Indicada internação hospitalar, com uso de Ceftriaxone IV (100 mg/kg/dia).

Tabela 1 -
Exames laboratoriais

Ao exame inicial, apresentava bom estado geral, eutrófico, muita tosse, a ponto de referir dificuldade para alimentar-se. Bom padrão ventilatório, sem sinais de disfunção respiratória. AP: roncos e crepitações localizadas nas porções inferiores do pulmão esquerdo.

Figura 2 -
Achados radiológicos do caso 2: raio-x do tórax em AP

Em função desses achados, manteve terapêutica inicialmente indicada (Ceftriaxone) e foi realizada investigação complementar para infecção por Mycoplasma pneumoniae. Seus títulos evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1: 64 e anticorpos específicos para o agente de 1:64. Iniciou terapêutica com Roxitromicina VO (10 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. Desaparecimento da sintomatologia (hipertermia) nos primeiros 3 dias de uso da droga. Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga.

Caso 3: VKM, branco, 9 anos, natural e procedente de Porto Alegre. Vem encaminhado para avaliação com hipótese diagnóstica de “broncopneumonia de apresentação clínica atípica”. Teve baixa hospitalar indicada pelo seu pediatra, em função dos achados radiológicos evidenciados. Referia tosse seca, acerca de 2 semanas, mantinha-se apirética durante toda a evolução. Sintomas de via aérea superior associados desde o início do quadro (obstrução nasal, coriza hialina e otalgia à direita). Negava doenças prévias, desconhecia contato com tuberculose no seu círculo social.

Figura 3 -
Achados radiológicos do caso 3: raio-x do tórax em AP

Ao exame inicial apresentava bom estado geral, hidratada, eutrófica. Ausência de sinais de irritação meníngeas. Orofaringe sem anormalidades. Otoscopia com miringite bolhosa à direita. Sem sinais de disfunção respiratória.

Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em base direita. Abdômen normotenso, sem visceromegalias.

Figura 4 -
Achados radiológicos do caso 3: raio-x do tórax em perfil

Avaliação laboratorial inicial (Tabela 1) e investigação radiológica (Tabela 2, Figuras 3 e 4), associadas aos dados clínicos obtidos, levaram à condução da hipótese de infecção por Mycoplasma pneumoniae. Exames complementares evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1:128 e anticorpos específicos para o agente Anti-IgG: 1:64 e Anti-IgM: reagente.

Tabela 2 -
Achados radiológicos

Iniciou terapêutica com Roxitromicina (10 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga.

Caso 4: FSF, branca, 6 anos, natural de Porto Alegre, procedente de Guaíba (RS). Paciente asmática episódica infreqüente, desde os dois anos de idade, apresentando queixa de tosse seca há 1 mês. Referia piora noturna e ao exercitar-se. Desde o início dos sintomas fazendo uso de medicação broncodilatadora por via inalatória (Fenoterol) de maneira irregular. Melhora clínica pouco perceptível, mesmo com o uso desta terapêutica. No início do quadro (após primeira semana de manutenção da sintomatologia) fez uso de antibioticoterapia oral (sulfametoxazol + trimetropim). Como não obteve controle dos sintomas, realizou investigação laboratorial (Tabela 1) e radiológica (Tabela 2, Figura 5). Dosagem de crioaglutininas foi de 1:16 e pesquisa de anticorpos para Mycoplasma pneumoniae foi não reagente. Recebeu Prednisona VO (1mg/kg/dia) associado à manutenção do Fenoterol por 7 dias sem nenhuma modificação do quadro. Ao ser referido para nosso atendimento mantinha sintomatologia inalterada, referindo cansaço e inapetência, a qual a mãe relacionava com as noites mal dormidas (sic). Fez uso, por conta, de antitussígenos por via oral (codeína) sem observar diminuição da tosse. Os responsáveis não observaram febre em nenhum momento do quadro.

Figura 5 -
Achados radiológicos do caso 4: raio-x do tórax em AP

Ao exame, apresentou-se disposto e cooperativo. Orofaringe e otoscopia sem anormalidades. Sem sinais de disfunção respiratória. AP exibia murmúrio vesicular rude, com tempo expiratório elevado e ausência de ruídos adventícios. Avaliação do sistema cardiovascular e digestivo sem anormalidades. Reavaliação radiológica mantinha-se inalterada. Mantoux não reator. Repetida investigação para infecção por Mycoplasma pneumoniae que evidenciou crioaglutininas de 1:32 e anticorpos específicos em titulação de 1:160.

Indicada Eritromicina por VO (40mg/kg/dia) ao esquema terapêutico pelo período de 14 dias, evoluiu favoravelmente. Controle radiológico realizado 30 dias após era normal, com desaparecimento das adenopatias para-hilares.

Caso 5: DMM, feminina, branca, 8 anos, encaminhada ao nosso serviço para investigação de tosse. Sintomatologia presente há 3 semanas. Queixas nasais associadas desde o início do quadro (coriza hialina, que posteriormente ficou purulenta). Fez uso de dois esquemas antibióticos (sulfametoxazol + trimetropin por 10 dias e amoxacilina por 14 dias) por diagnóstico estabelecido clinicamente de sinusite. Negava passado de asma ou outras doenças prévias. Como mantinha sintomatologia inalterada, fez investigação radiológica para sinusite que foi normal, o que motivou sua referência a nosso serviço.

Figura 6 -
Achados radiológicos do caso 5: raio-x do tórax em AP

As investigações laboratorial (Tabela 1) e radiológica inicial (Tabela 2, Figura 6) levaram-nos a complementar investigação com pesquisa de anticorpos para infecção por Mycoplasma pneumoniae. Crioaglutininas: 1: 32 e Anticorpos IgG: 1:320 e IgM: reagente.

Indicada antibioticoterapia oral com Eritromicina (50 mg/kg/dia) por 14 dias. Evolução clínica favorável, com desaparecimento da tosse após instituição da terapêutica. Controle radiológico pós-tratamento (imediato) apresentava pequeno colapso residual em lobo inferior esquerdo. Desaparecimento das outras anormalidades pleuro-pulmonares.

Discussão

A apresentação clínica da pneumonia por mycoplasma é bastante variável. Caracteriza-se comumente por tosse seca, mal estar, rinorréia e febre (geralmente inferior a 38,5o C), seguida de dor de garganta e tosse produtiva não purulenta13-16. Nenhum dos nossos casos contemplou essa evolução clássica descrita. Tosse foi o sintoma mais comum presente na totalidade dos casos. Mesmo a hipertermia não obedeceu o padrão sugerido, estando ausente (pacientes 3, 4 e 5) ou comportando-se de maneira mais importante (caso 2). Outros achados inespecíficos como cefaléia, vômitos, dor abdominal, rash cutâneo e faringite não foram observados em nenhum dos pacientes relatados.

Um dado muito freqüente na doença por mycoplasma é a sua evolução mais insidiosa, se comparada a outras doenças do trato respiratório que podem transcorrer com clínica similar(4). Todos os casos descritos nessa revisão apresentaram manifestações clínicas superiores a uma semana de evolução. Tal aspecto deve ser valorizado e, na prática, a falha terapêutica com beta-lactâmicos geralmente é um dos fatores que aumenta a nossa suspeita diagnóstica. Gendrel considera que a manutenção de um quadro de hipertermia após 48 horas de terapêutica com beta-lactâmicos é um dado altamente sugestivo da possibilidade de infecção por mycoplasma(17). Quadros clínicos graves são incomuns, geralmente associados a extremos de idade ou condicionados à doença de base do paciente(18).

Nossos casos tiveram evolução clínica favorável em sua totalidade, como era de se esperar, já que eram crianças maiores e previamente hígidas.Caracteristicamente a pneumonia por mycoplasma atinge principalmente crianças em idade escolar (pico de incidência entre 5 e 19 anos) e é responsável por aproximadamente 30% de todas as pneumonias adquiridas na comunidade(9). Todos os pacientes desse estudo encontravam-se dentro dessa faixa etária de maior prevalência.

Em nosso meio, a avaliação radiológica do tórax constitui-se na ferramenta mais freqüentemente utilizada para o diagnóstico e acompanhamento da infecção respiratória pulmonar. As alterações radiológicas observadas em pneumonias por Mycoplasma pneumoniae são inespecíficas. A tentativa de se estabelecer algum padrão radiológico clássico pode ser motivo de retardo ou confusão diagnóstica. A forma mais freqüente de apresentação da doença caracteriza-se por infiltrados broncopneumônicos ou intersticiais, geralmente em lobo inferior, unilaterais e centralmente densos(9,19-21), descritos em até 75% dos casos de algumas séries(21).

Dentre estes, raramente ocorre evolução para consolidações subsegmentares ou lobares(4,22), as quais, quando presentes, têm uma resolução mais precoce(22). O único paciente que apresentava padrão predominantemente intersticial em nossa série foi o caso que apresentou evolução clínica mais arrastada, o que vem a corroborar com esta observação. Atelectasias subsegmentares ou segmentares também são descritas como achados freqüentes(22), podendo justificar a manutenção da sintomatologia respiratória. Derrames pleurais são descritos como pouco volumosos e transitórios(9,21). Em um de nossos pacientes, observou-se um derrame pleural de volume não desprezível, contrariando as formas mais freqüentemente descritas desta complicação. Sua evolução clínica foi rapidamente favorável com a instituição da terapêutica apropriada para a infecção. Tal desfecho possibilitou que a toracocentese diagnóstica não fosse indicada, contrariando outros critérios estabelecidos na literatura para o manejo da efusão pleural parapneumônica. Além disso, densidades nodulares difusas, que podem mimetizar tuberculose miliar(22), e linfoadenopatias hilares são descritas em até 33% dos casos(21). Em dois de nossos pacientes, a possibilidade de infecção por mycobacterium foi considerada inicialmente. Lesões extensas, multilobulares, abcessos e necrose constituem-se achados incomuns na literatura(4). Todavia, em conjunção com os dados acima descritos, vêm a reforçar a grande variabilidade de apresentação radiológica encontrada nessa patologia.

O suporte laboratorial é instrumento indispensável para o diagnóstico comprobatório da doença. Nas pneumonias por mycoplasma pneumoniae, o hemograma tende a ser normal, podendo apresentar leucocitose com desvio à esquerda em até 20% dos casos. Nessa pequena série, nenhum dos pacientes relatados exibia tal anormalidade. Marcadores inespecíficos da atividade inflamatória (VSG, proteína C reativa) costumam estar elevados(4,21,22). Tal achado foi observado em todos os casos. Aumento das crioaglutininas é descrito em 50% dos casos de infecção por mycoplasma, podendo atingir até 80% destes se considerarmos a possibilidade de envolvimento pneumônico. Estas se elevam nos primeiros dias após a infecção e permanecem alteradas por 6 meses, aproximadamente(4,21). Em todos os nossos pacientes, esse exame se mostrou um marcador útil no estabelecimento do diagnóstico. Algumas doenças podem ocasionar resultados falso-positivos deste exame (anemias hemolíticas, discrasias sangüíneas, hepatopatias, colagenoses, neoplasias, infecções virais respiratórias), fazendo com que sua valorização de maneira isolada deva ser cautelosa. Até mesmo a antibioticoterapia pode influenciar os níveis de crioaglutininas, resultando em uma titulação menos elevada. Além de útil para o diagnóstico, as crioaglutininas parecem ter valor prognóstico, já que lesões pulmonares mais extensas e maior duração do curso febril da doença estão associados a níveis mais elevados desses marcadores(4). Essa relação prognóstica foi observada em nossos pacientes, pois nenhum deles apresentava um quadro de maior gravidade clínica e tampouco níveis significativamente elevados de crioaglutininas.

Os exames considerados de maior utilidade para o diagnóstico de infecção por mycoplasma, em crianças e em todas as idades, contemplam a avaliação sorológica de anticorpos específicos. Títulos de IgG classicamente começam a se elevar a partir do sétimo dia, atingem um pico em 4 a 6 semanas e permanecem presentes (em níveis inferiores a 1:16) após 2 a 3 anos(23). Tal comportamento é nitidamente observado no paciente 4, em que a avaliação precoce inicialmente realizada para infecção por mycoplasma não foi conclusiva. Em função dessa observação, também podemos considerar para o diagnóstico a elevação de 4 vezes em duas avaliações realizadas em espaço curto de tempo, tanto para a aferição de crioaglutininas, como para a dosagem de anticorpos IgG específicos. Títulos isolados iguais ou superiores a 1: 64 são também altamente sugestivos para o diagnóstico(22,23).

A cultura para Mycoplasma pneumoniae, embora possa ser considerada como padrão-ouro para o diagnóstico da infecção, é muito demorada (1-4 semanas) e necessita de meios especiais de cultivo, o que inviabiliza a sua utilização na prática clínica(4). É importante ressaltar que o Mycoplasma pneumoniae não faz parte da flora respiratória normal, e a identificação desse agente é sempre indicativa de infecção. Nenhum de nossos pacientes realizou cultivo específico para a identificação de mycoplasma.

Mais recentemente, a reação da cadeia da polimerase (PCR) tem aberto a possibilidade de uma maior positividade no diagnóstico dessas infecções. Há relatos já descritos na literatura que a sua combinação com outros testes convencionais possibilita o diagnóstico em todos os casos de pneumonia por mycoplasma(24-26).

Em função dessas considerações é que voltamos a reforçar a dificuldade de um diagnóstico clínico de certeza relacionado a tal agente. Muitas vezes, a diferenciação dessa pneumonia com outros agentes etiológicos, principalmente pneumococo e vírus (referidos como as etiologias mais prevalentes na faixa etária pediátrica), não é fácil. Éimportante lembrar que 40% das pneumonias pneumocócicas podem se apresentar de forma não clássica, bem como 12% das pneumonias por mycoplasma podem transcorrer com uma consolidação lobar única semelhante à pneumonia pneumocócica(17).

Em vista disso, a instituição precoce de uma terapêutica farmacológica específica para o tratamento da infecção respiratória ainda constitui-se num desafio. A escolha da antibioticoterapia é presuntiva em quase todos os casos de pneumonia na infância, pois os resultados de cultura e de sorologia levam vários dias ou não demonstram a sensibilidade desejada. O Mycoplasma pneumoniae é sensível a macrolídeos, ciclinas e quinolonas. Estes germes são desprovidos de parede celular e, por isso, são resistentes aos beta-lactâmicos(17). A eritromicina é a droga de escolha para o tratamento dessa pneumonia na faixa etária pediátrica(7,27). Mais recentemente, novos macrolídeos têm sido empregados no manejo terapêutico da infecção por esse agente. Suas potenciais vantagens estão relacionadas a maior comodidade posológica, menor ocorrência de efeitos adversos gastrintestinais, menor potencial de interação medicamentosa, bem como maior concentração intracelular(27,28). Até o momento, não existe um consenso quanto à duração da terapêutica com os macrolídeos, sendo descritos esquemas que podem variar entre 1 e 3 semanas(17). A totalidade de nossos casos respondeu de maneira satisfatória à terapêutica com tais medicações em esquemas de 10 a 15 dias.

Em suma, os casos relatados nesse trabalho caracterizavam-se por apresentar uma faixa etária similar e um diagnóstico comum de broncopneumonia estabelecido clínica e radiologicamente. Chama a atenção a maneira diversa com que a doença se apresentou de forma individualizada. Nenhum deles possuía a mesma queixa como manifestação principal da doença, e mesmo a avaliação radiológica não foi conclusiva, nem coincidente, havendo padrões totalmente diferenciados nos clichês realizados. O único ponto comum a esses pacientes foi que a possibilidade de infecção por Mycoplasma pneumoniae não chegou a ser inicialmente considerada, contrariando até mesmo alguns dados epidemiológicos relacionados à incidência dessa doença na faixa etária pediátrica escolar. Em vista disso, cabe salientar a importância de se considerar sempre a possibilidade de infecção por Mycoplasma pneumoniae na infância, principalmente na faixa etária escolar, no intuito de se evitar um retardo diagnóstico e terapêutico, visando a uma resolução clínica mais precoce e a uma menor incidência de complicações.