Meningoencefalite fatal por vírus coxsackie B2 em escolar

Coxsackie B2 virus fatal meningoencephalitis in a student
Eduardo S. Carvalho, Marcelo Abramczyk, Antonio U. Brezolin, Denise F.C. Souza, Lilian A. Inocêncio, Terezinha M. Paiva
J Pediatr (Rio J) 2000;76(3):237-40

Introdução

Infecções do sistema nervoso central por enterovírus são causas importantes de morbidade em adultos e crianças(1). Os enterovírus podem causar meningite asséptica, doença paralítica, encefalite e encefalomielite miálgica. Pacientes com maior risco de apresentar seqüelas e evolução fatal são recém-nascidos(2,3) e imunodeprimidos(4). Em revisões de literatura publicadas em 1978 e 1984 não foram observadas alterações significantes na patogenicidade de infecções do sistema nervoso central por enterovírus(5,6).
São os principais agentes etiológicos de meningites assépticas(7-9) e eventualmente são identificados em encefalites(10,11). Nos casos de encefalite por enterovírus é importante o diagnóstico diferencial com aquelas produzidas por vírus herpes.
O prognóstico de encefalites por enterovírus é benigno; evolução com seqüelas ou óbito em pacientes que não são do grupo de risco é excepcional.
O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma criança previamente hígida com evolução fatal devido à meningoencefalite por vírus Coxsackie B2.

Relato de Caso

N.F.L, 8 anos, feminina, iniciou, em 21 de dezembro de mil novecentos e noventa e cinco, história de cefaléia, febre e dor ocular; no mesmo dia procurou serviço médico e foi internada. No segundo dia de internação foi realizada punção do líquido cefalorraquidiano (LCR) com resultado normal; permaneceu em observação hospitalar. No 3º dia de internação apresentou crises convulsivas tônico-clônicas, sendo necessário o uso de anti-convulsivantes. No dia 26 de dezembro foi transferida para nosso serviço.

No exame inicial, apresentava sinais meníngeos evidentes, agitação intensa e hiperemia de orofaringe. Durante a internação permaneceu febril, com crises convulsivas esparsas e progressiva deterioração do quadro neurológico. No 14º dia de internação encontrava-se em coma profundo, com Glasgow 4.
Do 8º ao 10º dia de internação apresentou evacuações semi-líquidas, com quadro de desidratação.

Exames do LCR realizados durante a internação apresentavam discreta pleiocitose com proteinorraquia e glicorraquia normais (Tabela 1).

Tabela 1 -
Contagem de células e dosagem de glicose e proteína no líquido cefalorraquidiano (LCR)

Tomografias computadorizadas de crânio foram realizadas no 4º e 7º dias de evolução, com resultado normal. No 6º dia, eletroencefalograma (EEG) apresentava sofrimento cerebral no hemisfério direito e região fronto-parietal.

No 12º dia de evolução a criança foi submetida a ressonância nuclear magnética de crânio, com resultado normal, e o EEG apresentava sinais de sofrimento cerebral difuso e acentuada depressão de atividade em hemisfério cerebral direito. O EEG realizado dois dias após apresentou-se isoelétrico. A criança apresentou Glasgow de 14 no 6º dia, seis no 12º dia e três no 14º dia.

Não foram identificadas bactérias nas culturas de sangue e de LCR, e a aglutinação em látex não foi reagente para meningococo, pneumococo e Haemophilus influenzae B. Sorologia, utilizando testes de neutralização para enterovírus durante a fase aguda e, após 15 dias, mostrou aumento maior que quatro vezes na titulação do LCR para Coxsackie B2, e título sérico de 1:512 nas duas amostras (Tabelas 2 e 3); em duas amostras de swab fecal foi isolado o vírus Coxsackie B2. Foram também realizadas sorologias pareadas para adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza e influenza A e B, sem alterações.

Tabela 2 -
Contagem de células e dosagem de glicose e proteína no líquido cefalorraquidiano (LCR)

Tabela 3 -
Titulações para enterovírus realizadas em líquido cefalorraquidiano (LCR)

Ocorreu aumento na titulação do LCR também para poliovírus II de 1: 8 para 1:128, não havendo alteração da titulação para poliovírus I e III. A titulação sérica nas duas amostras foi de 1:256 para o poliovírus II, enquanto para o poliovírus I e III foi de 1:16 e 1:32, respectivamente.

Hemogramas realizados durante a evolução do processo são apresentados na Tabela 4.

Tabela 4 -
Titulações para enterovírus realizadas em líquido cefalorraquidiano (LCR)

A criança persistiu em coma profundo, com Glasgow de 3, evoluindo para óbito no 32º dia de internação.

Discussão

Os enterovírus compreendem o principal grupo da família Picornaviridae. Foram isolados os subgrupos poliovírus (3 sorotipos), vírus Coxsackie A (23 sorotipos), vírus Coxsackie B (6 sorotipos), vírus Echo (31 sorotipos) e enterovírus (5 sorotipos)(12).

Os enterovírus são responsáveis por várias entidades clínicas, como meningite asséptica, encefalite, ataxia cerebral, paralisias, exantemas, doença respiratória, conjuntivite, miocardite, pancreatite e hepatite(5).

Atualmente, os enterovírus não-pólio são responsáveis por 80% a 92% das meningites assépticas com agente etiológico identificado(13) e por 8% a 10% das encefalites(10,11), com quadro clínico semelhante ao da encefalite herpética, inclusive com seqüelas(14,15).

Infecções por enterovírus geralmente são de evolução benigna. Casos fatais são descritos na literatura principalmente em recém-nascidos(2-3), imunodeprimidos(4) ou em quadros de miocardite(16); são relatados casos de óbito em meningoencefalites por enterovírus(17-19), sendo pouco freqüente a identificação de Coxsackie B2 após o período neonatal(17,18).

O isolamento do vírus Coxsackie B2 do LCR, em cultura celular, permanece o gold standard para diagnóstico de certeza nas meningoencefalites, porém o isolamento é raro devido à dificuldade técnica e à pequena quantidade de vírus presente no LCR(11).

O isolamento do vírus em swab fecal, associado a um aumento no título de anticorpos em amostras pareadas de líquor e/ou soro na fase aguda e de convalescença, maior ou igual a quatro vezes, é indicativo de infecção aguda(12). O diagnóstico precoce das encefalites por enterovírus pode ser realizado através da reação de polimerase em cadeia(20-22), importante no diagnóstico diferencial com meningites bacterianas e meningoencefalite herpética(13).

Não há tratamento específico para infecções por enterovírus; em recém-nascidos e em pacientes com agamaglobulinemia, portadores de meningoencefalite crônica, o uso de gamaglobulina endovenosa parece ter bons resultados, porém sua indicação é controversa(2,4,23).

Este caso apresenta características clínicas e laboratoriais peculiares, que merecem atenção especial.

O hemograma em infecções virais normalmente é caracterizado por leucocitose e linfocitose, podendo ocorrer inicialmente neutrofilia. Observar-se que, no caso relatado, durante toda a evolução, o hemograma apresentou leucocitose e neutrofilia, achado mais freqüentemente associado com infecções bacterianas. Em nenhum dos exames havia desvio à esquerda. Estes achados ressaltam a dificuldade na interpretação do hemograma e mostram que fazer suspeita etiológica a partir do mesmo pode levar a erros diagnósticos.

A anemia, representada por diminuição da hemoglobina e do hematócrito, é achado freqüente em infecções graves. Não foi observada em nenhum momento durante a evolução.

O LCR, em infecções virais do sistema nervoso central, apresenta aumento de celularidade, algumas vezes com predomínio de polimorfonucleares no início, aumentando os linfomononucleares após 24 a 48 horas, com glicorraquia e proteinorraquia normais ou discretamente alteradas. No caso relatado é interessante realçar o predomínio de polimorfonucleares até o 4º dia de evolução da doença, resultado geralmente observado em infecções bacterianas.

Associando-se a alta titulação sérica para Cosxackie B2 e o isolamento fecal do Coxsackie B2, podemos afirmar que houve infecção pelo vírus Coxsackie B2. O aumento na titulação maior que quatro vezes no LCR e as alteracões citológicas, previamente relatadas, sugerem que, provavelmente, ocorreu infecção do sistema nervoso central pelo Coxsackie B2. O aumento da titulação no LCR também poderia ser interpretada pela passagem de anticorpos séricos através da quebra da barreira hemato-encefálica, devido à desfavorável evolução neurológica.

O aumento da titulação no LCR para o poliovirus II pode ser explicado pela alta titulação sérica, provavelmente decorrente da vacinação, aliada à quebra da barreira hemato-encefálica, enquanto que os níveis de anticorpos para poliovírus I e II eram insuficientes para promoverem aumento na titulação no LCR. Nas fezes não foram encontrados poliovírus.

A evolução para óbito de pacientes hígidos apresentando encefalite por enterovírus, conforme o caso descrito, é pouco referida na literatura, talvez por falta de suspeita clínica. O relato deste caso demonstra a importância do diagnóstico etiológico precoce nas meningoencefalites e da procura de tratamento etiológico específico.